ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ

Осложнение течения  беременности острым аппендицитом является  одной из сложных и дискутабельных в диагностическом и лечебном плане междисциплинарных проблем экстренной хирургии и акушерства гинекологии. Актуальность проблемы связана высокой частотой диагностических ошибок, связанная атипичностью клинической картины заболевания, поздней госпитализацией пациенток и высокой летальностью (выше в 10 раз) по сравнению с показателями у небеременных женщин. Атипичность клинической картины заболевания во втором и третьем триместре обусловлена изменениями топографии органов брюшной полости и самого отростка, а также сдвигами гормонального и иммунологического баланса связанные самой беременностью. По мере увеличения срока гестации слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и кнаружи из-за растущей матки, при этом нередко наблюдаются перегибы аппендикса, что дополнительно вызывает нарушения микроциркуляции и застой содержимого.  У  беременных происходит снижение  тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, появляется склонность к запорам, ведущая к застою содержимого кишечника, расслаблению мышц передней брюшной стенки, частому развитие гастроинтестинальных симптомов [4]. Атипичность клинической картины является причиной многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место две крайности - поздняя диагностика или гипердиагностика острого аппендицита, частота которых составляет, соответственно, 25% и 31% [2,11,3]. Физиологические изменения во время беременности связанные с гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику. У беременных появляется физиологический лейкоцитоз, повышается уровень щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови, происходят изменения в системе гемостаза — повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение факторов свертывающей системы крови, изменение свойств крови, предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам [8]. К особенностям течения острого аппендицита у беременных относится утрата защитной функции большого сальника вследствие смещения его беременной маткой кверху. При этом перитонеальный выпот за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой не может скапливаться в подвздошной ямке и в нижних отделах полости  малого  таза,  распространяется  вверх  по  латеральным  каналам,  что  способствует     развитию распространенных форм аппендикулярного перитонита при больших сроках гестации. По мнению большинства авторов деструктивные формы аппендицита встречаются в 5-6 раз чаще, чем у небеременных [1,2,5]. Другой причиной большой частоты деструктивных форм острого аппендицита является поздняя госпитализация (до 25%) беременных с острым аппендицитом. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях. Следует так же учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность [9]. Клиническая триада Дьелафуа, включающая в себя основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и вызывает сложности в диагностике данного заболевания. Как показали результаты нашего анкетирования у 150 хирургов наиболее часто при диагностике острого аппендицита у беременных большое внимание уделяется выявлению симптомов Кохера-Волковича, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и Щеткина-Блюмберга. При этом большинства (более 80%) хирургов не знают о симптомах Ризвана, Черемских-Кушниренко и Брендо, выявление которых являются более информативными во 2-ом и 3-ем триместре беременности. В европейских странах в диагностике острого аппендицита получила широкое распространение шкала разработанная Альфредо Альварадо, который включает наиболее часто встречаемые 8 признаков заболевания [7]. Клинический материал охватывает 148 беременных женщин поступивших в хирургические и родильное отделения ГКБ №8 г.Уфы за 2007 по 2014 г.г.У 65 (43,9%) беременных при клинико-лабораторном и инструментальном исследованиях диагноз подтвержден и выполнена аппендэктомия.  У 83(56,1%) женщин диагноз острого аппендицита был исключен. Беременные с острым аппендицитом по триместрам распределились следующим образом: 12 (18,5%) женщин в I-ом, 24 (36,9%)-во втором и 29(44,6%) в третьем триместре беременности. При анализе клинического материала  нами отмечено, что у пациенток 1 триместра беременности локализация болей соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная со 2 триместра в сроке 18-20 недель беременности в связи с изменением топографии слепой кишки, локализация боли смещается вверх.

Таблица 1  

Частота симптомов острого аппендицита в зависимости от сроков гестации

У 17 (26,1%) беременных независимо от сроков гестации наблюдалось иррадиация болей (симптом отраженных болей по Г.И. Иванову). Так у 2 беременных в 3 триместре беременности локализация боли наблюдалось в правом  подреберье,  что  вызвало  определенные трудности в дифференциальной диагностике между острым холециститом и высоким расположением отростка. Наиболее часто наблюдалась иррадиация боли в пупочную область и вниз живота. На наш взгляд при больших сроках беременности более информативным является симптом Брендо и Черемских-Кушниренко, которые выявляются у 65-79% беременных. Наиболее часто наблюдалась флегмонозная форма воспаления у 53(81,5%) женщин. Острый гангренозный аппендицит диагностирован у 7(10,8%) оперированных. У 5(7,7%) беременных операционная находка расценена как «катаральный аппендицит». Зависимость частота деструктивных форм острого аппендицита от сроков гестации не наблюдали. У большинства больных деструктивным аппендицитом перитонит имел местный характер, у семи диагностирован диффузный перитонит. При гистологическом исследовании 53 случаев флегмонозного отростка у 12(22,6%) выставлен поверхностный аппендицит в том числе у 3-женщин по типу обострение хронического аппендицита. Такая разница клинических и морфологических заключений объясняется наличием определенной сложности в трактовке операционной находки. Так в период беременности всегда возникают застойные изменения со стороны висцеральных сосудов органов малого таза, связанные с гормональной перестройкой организма и повышением интраабдоминального давления. При интерпретации подобных изменений возникает естественный вопрос – гиперемия, полнокровие сосудов  отростка связаны с текущей беременностью или с истинным воспалением червеобразного отростка? Поскольку однозначного ответа нет, визуально подобные изменения хирургами трактуются в пользу острого аппендицита с целью оправдания хирургической тактики. Тем более в недалеком прошлом как правило и довольно нередко и сегодня при остром аппендиците у беременных часто используется агрессивный хирургический подход, поскольку существует мнение , что риск перфорации значительно превышает риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией. Улучшение диагностики в экстренной хирургии, связанные с внедрением видеолапароскопических и УЗ-технологий позволили снизить количество «напрасных» аппендэктомий у женщин. На наш взгляд термины «отрицательная» и « напрасная» аппендэктомия на первый взгляд являются тождественными. Однако, учитывая довольный большой процент осложненных (перфоративных) форм аппендицита при беременности и ограниченность применения лапароскопических методов визуализации органа в тактическом плане более уместным является термин «отрицательная аппендэктомия». Оперативные вмешательства по поводу малоизмененных (простой, катаральный) отростков вне беременности следует считать «напрасной аппендэктомией». При этом трудно обходить мнение, что во время беременности чаще встречается обострение хронического аппендицита, чем первично острый аппендицит. Такая разница клинических и морфологических заключений объясняется тем, что среди хирургов диагноз «обострение хронического аппендицита» по клинико-тактическим соображениям отрицается, хотя гистологически, безусловно, имеет место быть. Следует отметить, что среди ученых существуют разные мнения в отношении катарального и простого аппендицита. Выдающийся советский патологоанатом И.В. Давыдовский отмечал что «катаральный» аппендицит является казуистикой и может встречаться как большая редкость при общем воспалении кишечника. М.М. Мурзанов считает, что катаральные изменения отростка являются его «естественным» состоянием, ибо червеобразный отросток, богатый лимфоидной тканью, живо реагирует на любое раздражение со стороны органов брюшной полости и не всегда переходит в деструктивные формы[5]. Подобная хирургическая тактика находит  поддержку  у сторонников «классической» концепции стадийности развития острого аппендицита. По мнению В. С. Савельева катаральные изменения лимфоидного аппарата носят содружественный характер, которые исчезают по мере ликвидации воспалительного процесса и не имеет самостоятельного значения. Среди беременных, оперированных по поводу острого аппендицита, летальных случаев не было.

Выводы:

1. Диагностика острого аппендицита при беременности является сложной междисциплинарной задачей.

2. Наиболее часто при беременности наблюдаются деструктивные формы заболевания.

3. Частота гипердиагностики операционных находок при клинической оценке составляет 22,6%.

Список литературы

1.     Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, 2010. № 8.стр.32-36

2.     Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002. 244 с.

3.     Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. М.: Медицина, 1988.217 с.

4.     Стрижаков А. Н. ,Черноусов А .Ф. ,Самойлова Ю. А. ,Рыбин М.В. Беременность и острый аппендицит.Издательский дом «Династия»,М.,2010, 159 с.

5.     Сахаутдинов В. Г.,Мурзанов М.М. Нерешенные вопросы диагностики острого аппендицита. Хирургия.1984. № 12. С. 28-32

6.     Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 06 (11) Акушерство. Гинекология, 2011.стр.43-47

7.     Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 1048-1049

8.     Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. JAAPA. 2007; 20: 36-38.

9.     Hee P., Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999; 65: 129-135.

10. .Jacobs, J. E. CT and Sonography for Suspected Acute Appendicitis: A Commentary / J. E. Jacobs AJR. 2006. Vol.186. P. 1094-1096.

11. Mishra R.K., Hanna G.B., Cuschieri A. Laparoscopic versus Open Appendectomy for the Treatment of Acute Appendicitis. World J. of Laparoscopic Surg. 2008. Vol. 1, № 1. P. 19-28