27 июля 2016г.
Острая кишечная непроходимость относится к одному из наиболее сложных патологических состояний в экстренной хирургии. Остаются стабильными высокие цифры летальности и значительное число послеоперационных осложнений.
Она не представляет собой какую-то отдельную нозологическую форму, являясь осложнением самых различных заболеваний: наружных брюшных грыж, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и т.д. Но, возникнув, это патологическое состояние протекает по единому «сценарию», вызывая интоксикацию и водно-электролитные расстройства, сопровождается типичными клиническими проявлениями. В связи с этим диагностическая и лечебная тактика во многом едина при несхожей по своей природе непроходимости. Вот почему традиционно она рассматривается особо, подобно разнообразным хирургическим заболеваниям, как в научной и учебной литературе, так и медицинской статистикой.
Несмотря на огромное количество литературы, казалось бы, освещающей все нюансы этого заболевания, многие вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости остаются до конца не решенными или спорными. Клинико-лабораторные критерии острой кишечной непроходимости многочисленны и не всегда постоянны.
Наиболее обширную и разнообразную группу составляют различные формы механической непроходимости. Механическая непроходимость без нарушения кровообращения (обтурационная) возникает на почве закупорки кишечника проглоченными инородными телами, желчными камнями, клубком аскарид, каловым камнем и опухолями, рубцами, образовавшимися после язв желудка или кишечника, суживающими их просвет. Также может образоваться закрытие просвета кишки при сдавлении ее различными опухолями, исходящими из почки, поджелудочной железы, яичника и других органов брюшной полости.
При странгуляционной непроходимости, кроме сдавления просвета кишки, имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а затем развитие некроза стенки кишки и перитонита. Типичный пример странгуляции — сдавление кишки при ущемленной грыже. Смешанный характер непроходимости кишечника (элементы странгуляции и обтурации) возникает при инвагинации кишки. Спаечная кишечная непроходимость может быть как обтурационной, так и странгуляционной.
К настоящему времени структура острой кишечной непроходимости по сравнению с прошедшими десятилетиями значительно изменилась. В основном преобладают спаечная тонкокишечная и опухолевая толстокишечная непроходимость. Наблюдаются и атипичные формы, особенно при высокой тонкокишечной непроходимости.
Презента ция слу чая
Больная, 74 лет, поступила в порядке скорой помощи в хирургическое отделение ГБ №1 г.Ростова-на-Дону с жалобами на схваткообразные боли в животе общую слабость, тошноту, рвоту, отсутствие отхождения газов и стула.
Из анамнеза выяснено, что заболела пять дней назад, когда на фоне полного благополучия появились вышеуказанные жалобы. Однако больная сразу за медицинской помощью не обратилась, самочувствие прогрессивно ухудшалось и на 5 -й день болезни была госпитализирована в хирургическое отделение в крайне тяжелом состоянии с явлениями эндотоксикоза, почечной недостаточности. В связи с чем, а также для проведения предоперационной подготовки, переведена в отделение реанимации.
Из анамнеза выяснено, что туберкулез ,венерические заболевания , вирусный гепатит отрицает, аллергологический анамнез благоприятный . В анамнезе со слов больной нефропексия справа в 20-летнем возрасте.
При поступлении состояние крайне тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, астеник умеренного питания.
В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет, перкуторно притупления легочного звука нет.
АД 130/80 мм.рт.ст.пульс 98 в мин ,аритмичный.
Мочеиспускание свободное безболезненое, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, диурез снижен.
При объективном осмотре язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный во всех отделах, печеночная тупость сохранена, перкуторно отмечается притупление во всех отделах, перистальтика с металлическим оттенком, газы не отходят, отмечается положительный симптом «шума плеска», более выраженный слева, симптом Щеткина сомнителен. Ректально: тонус сфинктера сохранен, ампула не расширена, пустая.
В общем анализе крови отмечается умеренная анемия ( гемоглобин 91 г/л), кол-во лейкоцитов - 5,6х109/л, сдвига формулы нет.
При исследовании биохимических показателей крови обращает на себя внимание повышение мочевины до 21,5 ммоль/л, креатинин 219 ЕД\л, щелочной фосфатазы 258 ммоль/л.
На УЗИ брюшной полости имеются признаки кишечной непроходимости (выпот). На обзорной рентгенограмме легких- кардиомегалия признаки застоя в малом круге кровообращения. На рентгенограмме брюшной полости признаки острой толстокишечной непроходимости (чаши Клойбера).
В ходе обследования больной установлен предварительный клинический диагноз: опухоль толстого кишечника (?), инвагинация толстой кишки, острая кишечная непроходимость.
После предоперационной подготовки больной выполнена лапаротомия, при которой проведена ревизия органов брюшной полости, санация и дренирование брюшной полости, устранена кишечная непроходимость. Причиной непроходимости кишок явился обтурирующий каловый камень в области селезеночного угла, с формирующейся инвагинацией.
Помимо этого, операционной находкой во время лапаротомии, явилось плотное, бугристое, не смещаемое образование в проекции передней поверхности левой почки размерами 9 на 13 см. При КТ – исследовании были выявлены признаки сложной кисты левой почки. Последнее можно расценить, как дополнительный фактор способствующий развитию кишечной непроходимости. Удаление кисты не проводилось в связи с тяжестью общего состояния и сопутствующей кардиологической патологией.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано обследование и решение вопроса о дальнейшей лечебной тактике у онкоуролога по месту жительства.
Представленный клинический случай демонстрирует вероятность сочетания нескольких причин, приводящих к развитию острой кишечной непроходимости. Несмотря на то, что такое сочетание у одного больного, наблюдается не столь часто, о возможности такого развития должен помнить каждый врач. Особенно это касается случаев кишечной непроходимости у пожилых пациентов.
