29 июля 2017г.
Аннотация. Одной из актуальных проблем детской ортопедии является плоскостопие. Этиопатогенез плоскостопия у детей изучен недостаточно. Поиск оптимальных и современных методов лечения данной патологии остаётся предметом обсуждений и споров. Изучены аспекты консервативной ортезной коррекции, рационального подбора обуви, а также хирургического лечения.
Ключевые слова: патология стоп, плосковальгусная деформация, продольное плоскостопие, этиопатогенез, индивидуальная ортопедическая коррекция
Key words: foot pathology, plano-valgus deformaty, flatfoot, etiopathogenesis, individual orthopedic correction.
Одной из приоритетных задач нашего государства является сохранение и укрепление здоровья детей. В последние годы по данным официальной статистики и ряда исследователей отмечается отрицательная динамика в развитии патологии опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Важным индикатором здоровья детского населения является оценка качества жизни при наличии деформации стоп.
По данным ряда исследователей распространенность плоскостопия составляет 0,6% -77,9% . Такой широкий диапазон связан с различными критериями диагностики, методы оценки и сопутствующей патологией. Плоскостопие, обусловленное потерей или незрелостью медиального продольного свода стопы, разделяют на патологическое и физиологическое . Все дети рождаются с плоскостопием, и в состоянии физиологического плоскостопия находится 90% детей 2 летнего возраста, что связано с анатомическими особенностями стопы: вместо костной основы – хрящевая ткань, которая мягче, эластичнее и легче деформируется; суставы подвижнее при менее крепком и более эластичном связочном аппарате свода стопы; больший объём движений снижает приспособляемость к статическим нагрузкам. Своды, уплощённые под действием кратковременной нагрузки, под влиянием активного мышечного сокращения занимают исходное положение. При стоянии глубокие и поверхностные мышцы стопы и голени практически не активны и не удерживают продольный свод. Мышечная несогласованность, продолжительная и излишняя нагрузка при переутомлении мышц вызывает стойкое опущение сводов с последующим формированием костных деформаций, что укорачивает наружную, опорную колонну стопы .
Нормальный продольный свод стопы начинает развиваться от 3 до 5 лет и складывается к 10-11- летнему возрасту, у детей 2-6 лет распространенность плоскостопия составляет 37% -59,7%, у 8-13 летних 4%-19,1% . Являясь нормальным этапом развития стопы, физиологическое плоскостопие имеет склонность к полной самопроизвольной коррекции и сохраняется только у 3% взрослого населения . В 16-18 летнем возрасте это заболевание носит необратимый характер и значительно затрудняет общественную активность .
Различают гибкий (мобильный) и жесткий (фиксированный, ригидный) типы плоскостопия. Мобильный тип доброкачественное физиологическое состояние, связанное со снижением высоты свода стопы у пациентов в положении стоя под действием собственного веса, тогда как при отсутствии статической нагрузки или при подъеме пациента на цыпочки медиальный продольный свод восстанавливается. Гибкое плоскостопие протекает бессимптомно, может улучшиться с возрастом и требует лечения при появлении боли, снижении резистентности к физическим нагрузкам и нарушении походки.
При ригидном типе плоскостопия свод стопы низок не зависимо от веса пациента. Клинические проявления заболевания накладывают ограничения в выборе профессии, в том числе являются причиной негодности к службе в армии, и, в запущенных случаях, приводят к тяжелым нарушениям позвоночника, органов таза, грудной и брюшной полостей и инвалидности. Поэтому особенно актуальна организация скрининговых осмотров детей с адекватными и доступными методами диагностики.
Зарубежные и отечественные авторы придерживаются двух основных теорий развития мобильного плоскостопия. Мышечная теория заключается в снижении тонуса мышц стопы, задней группы мышц голени и повышенный тонус латеральной группы мышц голени, влияющие на развитие мобильного плоскостопия. Связочная теория заключается в том, что связки и кости являются основными поддерживающими элементами продольного свода стопы. Отечественные ученые выделяют ведущим фактором этиопатогенеза плоскостопия перинатальное поражение ЦНС. В зависимости от уровня поражения сегментов развиваются биомеханические нарушения с последующим формированием плоско-вальгусной деформации. Другие авторы считают, что в основе нарушения формирования свода стоп лежит генетически обусловленная гипермобильность суставов, а также дисплазия соединительной ткани.
Несмотря на важность диагностики и мониторинга эффективности ортопедической коррекции деформаций стоп в раннем возрасте в настоящее время не существует единого мнения относительно использования методов профилактики и лечения плоскостопия.
Изучение анатомических и биомеханических особенностей деформации стопы позволяет приступить к обоснованной и своевременной коррекции. Лечение больных, страдающих от симптоматического мобильного плоскостопия, проводится нехирургическими и хирургическими методами. Необходима коррекция жизненных привычек и ношение соответствующей обуви. Ряд авторов указывают на эффективность консервативного лечения, улучшающего метаболические процессы, кровообращение и микроциркуляцию, укрепляющего мышцы и связки стопы и удерживающих свод таких как: физические - лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Высока эффективность коррекции деформаций стопы под влиянием подошвенных ортезов, которые поддерживают свод, обеспечивают покой в болевых зонах путём перераспределения и снижения нагрузки на стопу, суставы нижней конечности, позвоночник. Ортезы серийного производства учитывают размер и степень деформации стопы, но не обладают точным биомеханическим соответствием рельефу подошвы. Ортопедические стельки индивидуального производства обладают более выраженным корригирующим воздействием ввиду более равномерного распределения нагрузки, что доказано предварительным тестированием с использованием компьютерно-диагностического оборудования. Детям с мобильным плоскостопием предложено ношение корректора положения пятки в форме клина(свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности от 13.05.2015г.). Толщина корректора пятки подбирается индивидуально в положении стоя с выведением оси голени и оси стопы на одну прямую линию путем приподнимания внутреннего края стопы. По нашим наблюдениям при постоянном ношении корректора пятки наблюдается положительная динамика в коррекции вальгусного угла до 2-3 градусов в год с повышением уровня качества жизни ребенка (исчезновение боли в нижних конечностях, ребенок становится более активным и т.д.).
При неэффективности консервативного лечения мобильного плоскостопия в некоторых клинических ситуациях может потребоваться хирургическая коррекция. Существует ряд методов оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стопы, позволяющих восстановить анатомическое соответствие и биомеханику задних отделов стопы с положительными исходами. Сроки и методы консервативного или оперативного лечения дискутабельны в среде травматологов-ортопедов, но все сходятся в едином мнении, что предупредить плоскостопие значительно легче, чем лечить.
Таким образом, профилактика деформаций стопы должна проводиться уже с момента стояния и первых шагов ребёнка в удобной обуви с просторным носком, плотной задней частью и невысоким каблуком. Развитие продольной подошвенной дуги у детей школьного возраста зависит от возраста и веса, которые являются основными прогностическими факторами плоскостопия.
Список литературы
1. Большаков О.П, Котов И.Р, Полякова Е.Л. Форма стопы детей 2–5 лет по данным плантометрии и голографической интерферометрии// Морфология. 2014. 146(4). С.64-69.
2. Дусейнов Н. Б., Муканова С. М., Тажимбетов Б. М. Лечение врождённого плоскостопия у детей// Здоровье семьи- 21 век. Том 1. 2015. С 129-135.
3. Егорова С.А., Петрякова В.Г. Новый взгляд на причины плоскостопия и его профилактику средствами физической культуры// Вестник Ставропольского государственного университета.2010.66.С.47-51.
4. Кенис В. М., Лапкин Ю. А., Хусаинов Р. Х, Сапоговский А. В. Мобильное плоскостопие у детей (обзор литературы)/ В. М. Кенис, Ю. А.Лапкин, Р. Х. Хусаинов, А. В. Сапоговский //Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2014. Том 2. Вып. № 2. С. 44-54.
5. Лашковский В. В., Мармыш А. Г. Детская и поростковая подиатрия – современные подходы к диагностике и лечению заболеваний стоп/ В. В.Лашковский, А. Г. Мармыш // Новости хирургии. Том 19. №2. 2011. С. 94-100. 11. Логачева Г.С., Малиновская Е.В. Опыт реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в условиях детского дошкольного учреждения/ Г.С. Логачева, Е.В. Малиновская //Медицина и образование в Сибири. 2014. № 5. С. 26.
6. Baghla DP, Shariff S, Bashir WA. Acquired cavo-varus deformity caused by an accessory calcaneus: a case report and literature review. Skeletal Radiol. 2010 Feb;39(2):193-7. doi: 10.1007/s00256-009-0804-9. Epub 2009 Sep 30.
7. Benedetti MY, Cecarelli F, Berti L, Luciani D, et al. Diagnosis of flexible flatfoot in children: a systematic clinical approach. Orthop. Foot/ankle, 2011;34(2): 94-105. Bocahut N, Simon AL, Mazda K, Ilharreborde B, Souchet P. Medial to posterior release procedure after failure of functional treatment in clubfoot: a prospective study. J Child Orthop. 2016 Mar 31. [Epub ahead of print]
8. Carr JB 2nd, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):1-10. doi: 10.1542/peds.2015-1230. Epub 2016 Feb 17.
