РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

На изменения функции слюнных желез при заболеваниях щитовидной железы указывают работы многих авторов [6, 3]. В.В. Афанасьев [2] определил, что у 41% больных с нарушением функции щитовидной железы происходит развитие сиалоаденоза с нарушением секреторной функции. Эндокринные сиалоаденозы часто выявляются у лиц трудоспособного возраста. В последние годы наблюдается рост заболеваний слюнных желез у лиц молодого возраста [1]. В то же время, существующие методы диагностики и лечения больных с сиалоаденозами не являются достаточно эффективными [3]. А.В. Шипский [5] считает, что не леченные сиалоаденозы в последствие преобразуются в хронические сиалоадениты. В Удмуртской республике, по данным С.Н. Стяжкиной (2012), в связи с недостатком природного йода, отмечается ежегодное увеличение количества пациентов с патологией щитовидной железы, которые составляют 26% от всей больных с эндокринной патологией. Соответственно, ежегодно увеличивается и количество больных с эндокринными сиалоаденозами, которые нуждаются в проведении совместных лечебно-диагностических мероприятий, как со стороны стоматолога, так и со стороны эндокринолога.
Выше сказанное, свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения эндокринных сиалоаденозов, в том числе, вызванных изменением функции щитовидной железы.
Цель исследования: определить наличие изменений секреторной функции больших и малых слюнных желез при гипотиреозе, а также определить изменение гистологического анализа при биопсии малых слюнных желез у данных пациентов.
Материалы и методы
В соответствии с поставленной целью в комплексное клиническое обследование было включено 30 пациентов со снижением функции слюнных желез, находящихся на амбулаторном лечение у эндокринолога в консультативной поликлинике БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». Среди обследованных было 5 мужчин и 25 женщина в возрасте от 42 до 69 лет, с длительностью заболевания 2,4+ 0,2 года (от 1 года до 3 лет).
Для определения снижения функции щитовидной железы проводилось комплексное клиническое обследование: УЗИ-диагностика щитовидной железы, исследование гормонов тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), наличие антител к тканям щитовидной железы.
Оценку состояния слюнных желез проводили следующим образом, осмотр – наличие припухлости в области больших слюнных желез, наличие конура у околоушной слюнной железы, консистенция, размеры, наличие болезненности при пальпации. В полости рта оценивали состояние выводных протоков, скорость саливации околоушной слюнной железы и образование слюнной лужицы. Из дополнительных методов исследования проводили – ультразвуковую сонографию слюнных желез, при выраженной ксеростомии и снижении скорости саливации более 50% - брали биопсию малых слюнных желез, в слюне определяли количество свободных сиаловых кислот, количество гликозаминокликанов, вязкость слюны по Т.Л.Рединовой (1989), рН слюны.
Оценку биопсии малых слюнных желез делали по следующей схеме, предложенной С.Б. Мохначевой (2009). Схема представлена в виде таблицы, состоящая из четырех столбцов, названных по порядку слева направо соответственно «Фиброз (С)», «Инфильтрация (t)», «Атрофия», «Состояние выводных протоков». При анализе результатов гистологического обследования было выяснено, что фиброз малой слюнной железы может быть двух локализаций: перистромальная и перидуктальная, который количественно может быть оценен как процент соотношения соединительной ткани капсулы железы к секретирующей части. Показатели могут быть выражены в виде 4 степеней тяжести процесса: C0 – не >5%; C1 – 6-25%; С2 - 26-50%; C3 – более 50% При описании инфильтрации необходимо производить дифференцировку и подсчет клеточных единиц, находящихся стромально или перидукально. Инфильтрация может быть 3 типов – полиморфная, лимфоидная и мононуклеарная. количественно показатели могут быть выражены в виде 4 степеней тяжести процесса: t0 – до 10%; t1 – инфильтрация 10-25% паренхимы, t3 – более 50%. Атрофические изменения в паренхиме малой слюнной железе необходимо характеризовать по степени тяжести процесса - «отсутствует», «слабая», «умеренная», «сильная». Для возможности связать гистологический анализ с клиническими данными, считаем, что необходимо характеризовать состояние выводных протоков - как «не изменены», «сужены», «кистозно- расширены».
Результаты исследования
Из всех 30 больных на основании результатов комплексного обследования начальную стадию сиалоаденоза выявили у 8 пациентов, клинически выраженную у - 12 пациентов, хронический сиалоаденит был обнаружен у 8 пациентов. У женщин изменения в функции слюнных желез при гипофункции железы выявлялись в 100 % случаев. Среди мужчин изменение функции слюнных желез определялись у 3 больных со снижением функции щитовидной железы, вызванных ее удалением по поводу онкологических заболеваний и кист.
Ксеростомия была ведущим симптомом у большинства больных. Ксеростомия легкой степени определялась у 52 (20%) женщин и 3 мужчин, у 16 (64%) женщин определялась ксеростомия средней степени. У 4 (16%) женщин, у которых была выраженная сухость слизистых оболочек полости рта, в анамнезе, хотя бы однократное воспаления больших слюнных желез, мы сочли необходимым провести биопсию малых слюнных желез с целью дифференциальной диагностики с аутоиммунными процессами.
Биопсия, проведенная по показанием у пациентов с заболеваниями щитовидной железы показала, что атрофия железистого эпителия была умеренная. Секреция снижена в 3 из 4 случаев, в одном случае была выявлена кристаллизация секрета. Полиморфная инфильтрация была более 50% с преимущественно перистромальной локализацией. Все это позволяет гистологически выставить диагноз хронический сиалоаденит. Диагноз синдром Шегрена среди 4 больных не был выставлен никому.
                                                                                                                     Таблица 1

 Критерии гистологического анализа при биопсии малых слюнных желез у больных с гипофункцией щитовидной железы.

При ультразвуковой диагностике во всех случаях описывалось увеличение размера околоушных слюнных желез, поднижнечелюстные описывались без изменений размеров, подъязычные слюнные железы некоторыми диагностами вообще не описывались, что возможно связано с особенностями анатомического строения – расположение в верхнем этаже дна полости рта, отсутствие эхолокационной полости из-за расположения языка. Это определяет необходимость разработки метода УЗИ-диагностики подъязычной слюнной железы и протоковой системы всех желез, а также специализацию УЗИ-диагноста в области сиалологии. Оценка эхогенности тканей околоушной слюнной железы в 22 случаях была как обычная или изоэхогенная, в 8 случаях – повышенная, из них в 4 случаях описана наличие инфильтрации по типу аутоиммунной.
Биохимические показатели обмена соединительной ткани в слюне были изменены. Так при ксеростомия легкой степени количество свободных сиаловых кислот в слюне при росте сиалидазной активности в 2 раза увеличивалось на 24% (р˂0,05), количество гексуроновых кислот в слюне повысилось на 16% (р ˂ 0,05), рН
смещалась в кислую сторону, вязкость в среднем увеличивалась в 1,6 раза. При ксеростомии средней степени сиалидазная активность увеличивалась в 3,4 раза, количество свободных сиаловых кислот в слюне увеличивалось на 36% (р˂0,05), количество гексуроновых кислот в слюне повысилось на 18% (р ˂ 0,05), рН также смещалась в кислую сторону, вязкость в среднем увеличивалась в 2,4 раза.
Выводы
Таким образом, при снижении функции щитовидной железы уменьшается секреторная функция как больших, так и малых слюнных желез, что клинически проявляется развитием ксеростомии разной степени тяжести. По данным биопсии малых слюнных желез происходит атрофия секреторных ацинусов, развитие фиброза. Наличие полиморфной стромально-перидукальной инфильтрации может свидетельствовать о вторичном развитии хронического воспаления, но данный факт требует дальнейшего изучения в эксперименте. Изменение вязкости слюны и изменения показателей сиаловых и гексуроновых кислот в слюне могут свидетельствовать об изменении обмена соединительной ткани, в том числе и в слюнных железах.

Список литературы

1. Асеятинов Л.Х., Ордашев Х.В., Асиятинов Г.А., Шалбанов А.И. Состояние щитовидной железы и органов полости рта при хроническом сиалоаденозе. //Болезни и травмы слюнных желез. Новые методы диагностики и лечения. Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию д.м.н., профессора В.В.Афанасьева. – М. – Тверь : ООО «Издательство», 2012. – с. 29-31.
2. Афанасьев В.В.. Классификация заболеваний и повреждение слюнных желез. – В.В.Афанасьев/ Стоматология – 2010 - № 1, с.63-65.
3. Денисов А.Б.. Слюнные железы. Слюны. – М:.РАМН, 2003 – 204с.
4. Рединова Т.Л., Поздеев А.Р. –Клинические методы исследования слюны при кариесе зубов: Метод. Рекомендации для субординаторов. Интернов и врачей-стоматологов. – Ижевск, 1994 -24с.,
5. Щипский А.В.. К вопросу о патологической сущности сиалоаденоза. // Заболевание и повреждения слюнных желез. Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию д.м.н., профессору В.В.Афанасьева. – М: ГОУ ВПО «МГМСУ – 2006. с.71-73.
6. Юдин Л.А., Саидкаримова У.А., Таточенко К.В., Кондрашин С.А., Бруслик С.В.. Функциональная дигитальная субстракционная сиалография в диагностике заболеваний слюнных желез и вестник рентгенологии. – 2001- № 5, с. 44-48