04 марта 2016г.
Бронхиальная астма (БА) является широко распространенным среди взрослых и детей хроническим заболеванием дыхательной системы, существенно нарушающим качество жизни, приводящим в случае несвоевременного или неадекватного лечения к инвалидизации и к значительным социальным ограничениям. В мире насчитывается около 300 миллионов людей, страдающих данным заболеванием.
По данным современных статистических расчетов, распространенность бронхиальной астмы у детей и взрослых варьирует в среднем от 5 до 10%. На эти показатели существенным образом влияют правильно и своевременно поставленный диагноз и методы изучения. За последние 20 лет двадцатого столетия во многих англоязычных странах сообщалось об увеличении распространенности заболевания. По данным самого крупного международного эпидемиологического исследования ISAAC, динамика распространенности симптомов БА у детей в различных городах России за временной промежуток с 1996 по 2004 год составила от 7,2% до 13,2% среди первоклассников и от 5,05% до 16,9% среди восьмиклассников. Подобные данные были получены и в результате исследования 14000 детей по программе ISAAC в Челябинске и челябинской области (1 и 2-ая фазы программы).[1]
Аналогичные показатели, отражающие распространенность диагноза БА, составили от 0,66% до 6,8% и от 0,66% до 9,5% в соответствующих возрастных группах. Сравнение в динамике эпидемиологических данных, полученных по стандартизованной методологии (ISAAC) в России, возможно только в двух регионах. В Москве проводилось анкетирование старшей возрастной группы (13-14 лет); за период с 1993 по 2002г зафиксирован рост распространенности симптомов БА почти в 2,5 раза, особенно ночных симптомов. В Новосибирске впервые было проведено обследование двух возрастных контингентов (13-14 и 6-7 лет); сравнение результатов 1996 и 2002г свидетельствует о стабильной частоте признаков астмы у старших и младших школьников (это единственные данные по России, которые вошли в результаты программы ISAAC, 3-й фазы). [1,2]
Международные и национальные согласительные документы по ведению БА последнего десятилетия рассматривают астму как гетерогенное заболевание, имеющее общие клинические проявления, главное из которых - это вариабельность бронхиальной обструкции. Главные задачи ведения больного с астмой это своевременная диагностика, контроль симптомов с помощью патогенетической противовоспалительной терапии и контроль рисков будущих обострений. [4]
Наибольшие трудности в диагностике и ведении БА связаны с детьми раннего возраста, у которых заболевание часто скрывается под маской повторных обструктивных бронхитов на фоне острой респираторной инфекции, затяжного течения респираторных симптомов с рецидивирующим кашлем, постоянным отделяемым из носа, проявлениями назальной обструкции. По данным отечественных иммунологов, среди так называемых часто болеющих детей до 6 летнего возраста не менее 30-40% составляют дети с уже сформированными и формирующимися аллергическими заболеваниями, что требует своевременных элиминационных мероприятий и адекватного патогенетического лечения. [3,4]
Перед врачом педиатром, алергологом-иммунологом нередко встает задача выявления детей с БА из достаточно неоднородной группы детей до 5 летнего возраста с так называемым «weezing»- синдромом. GINA для детей до 5 лет от 2014 года предполагает наличие различных фенотипов синдрома бронхиальной обструкции у младенцев и дифференцированного подхода к ним. Повторяющаяся обструкция в раннем возрасте представляет гетерогенное нарушение, сочетающееся с ранним началом БА. Важно идентифицировать детей с риском раннего начала БА для выбора терапевтической стратегии и уменьшения прогресса заболевания. [7]
Основой для диагностики БА у детей раннего возраста является тщательный анализ клинико- анамнестических данных, ответа на терапию и динамического наблюдения за ребенком. Что касается возможности использования лабораторных и функциональных показателей для диагностики, то ввиду неспецифичности и вариабельности последних, они весьма ограничены. Так, диагностика БА у детей первых 2-х лет жизни может основываться на следующих критериях: наследственная отягощенность по атопии, особенно по материнской линии; высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты; выраженные кожные аллергические проявления; бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРВИ; отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности, в том числе, уровень Ig E не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. [7]
Для детей возрастной группы от 2 до 5 лет ключевым критерием является персистирование бронхиальной обструкции на протяжении последнего года. Наиболее частые триггеры в этой возрастной группе - вирусы респираторных инфекций, однако физическая нагрузка может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.
Международные согласительные документы по детской астме (PRACTALL, ICON, GINA для детей до 5 лет 2014) вносят коррективы в так называемый предиктивный индекс астмы (Astma Predict Index- API). API- индекс в оригинале предполагает наличие 4-х эпизодов обструктивного бронхита в сочетании с одним большим или двумя малыми критериями. В качестве большого критерия может служить отягощенная наследственность по атопии, наличие атопического дерматита, наличие сенсибилизации более, чем к одному аллергену. Малыми критериями являются: сенсибилизация к молоку, яйцу или орехам; обструкция, не связанная с ОРВИ; эозинофилия более 4 %.
Модифицированный API-индекс большим критерием считает лишь отягощенную наследственность и атопический дерматит, а среди малых критериев называется диагностированный аллергический ринит, обструкция вне связи с ОРВИ и эозинофилия более 4 %. Таким образом, модифицированный API-индекс делает больший акцент на клинических критериях, учитывает диагностированный начальный этап «аллергического марша» -аллергический ринит.[7]
У детей раннего возраста самый распространенный фенотип астмы – вирус - индуцированная БА. Респираторные вирусы (риновирус, РС-вирусы, грипп, парагрипп, аденовирус, метапневмовирус и др.) поражают эпителий дыхательных путей, способствуют гиперпродукции IgE, развитию гиперреактивности бронхов и сенсибилизации организма к неинфекционным аллергенам. Вирусные инфекции являются наиболее частыми триггерными факторами бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и обострений бронхиальной астмы. Нередко (в 30%) под маской частых и длительных острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) скрывается БА. В то же время, инфекционный фактор может оказывать влияние на течение БА и в виде хронических очагов носоглоточной инфекции. Обострения астмы, спровоцированные ОРВИ или хроническими бактериальными очагами, отличаются особой тяжестью и имеют более длительный характер течения. [3,4,5] В последние годы среди многочисленной группы респираторных вирусов особый интерес исследователей в аспекте провокации и влияния на течение БА, обращен к RS- вирусам и к риновирусам. Долгосрочные клинические исследования выявили ассоциативную связь между тяжелым RS- вирусным поражением нижних дыхательных путей в раннем возрасте и развитием БА. Исследование COAST(Childhood Origins of asthma) выявило взаимосвязь между риновирусной инфекцией и развитием БА.
Анализ изменений показателя суммарной распространенности риновируса и RS-вируса в исследуемой группе детей с персистирующей БА (15 положительных ПЦР соскоба из носоглотки до и 6 после) в результате приема 6 месячного курса рибосомальной вакцины выявил статистически достоверную разницу.[4] Данный факт заслуживает интереса и диктует необходимость мониторирования показателей присутствия респираторных вирусов в назофарингеальных соскобах у детей с бронхиальной астмой, особенно ее вирус-индуцированного фенотипа, с целью выявления возможного влияния так называемой персистенции вирусов в эпителиоцитах и провокации аллергического воспалительного цитокинового каскада вследствие повреждения эпителиоцитов и нарушения их функции регулирования воспалительного ответа. [4]
Неоценимым подспорьем в диагностике БА у детей раннего возраста является метод бронхофонографии. [6] Компьютерная бронхофонография (КБФГ) представляет собой исследование дыхательной системы, основанное на объективном компьютерном анализе различных характеристик дыхательных шумов. Диагностические возможности метода актуальны для объективной оценки вентиляционных нарушений и мониторирования терапии бронхообструктивного синдрома у детей дошкольного возраста. [2, 6] Положительным моментом является то, что исследование проводится при спокойном дыхании, не требует обучения больного каким-либо специальным дыхательным маневрам, поэтому может использоваться с периода новорожденности. КБФГ представляет собой исследование дыхательной системы, основанное на объективном компьютерном анализе различных характеристик дыхательных шумов. Диагностические возможности метода актуальны для объективной оценки вентиляционных нарушений и мониторирования терапии бронхообструктивного синдрома у детей дошкольного возраста. [6]
Выявленные по данным бронхофонографического исследования изменения в высокочастотном спектре позволяют доказать наличие бронхиальной обструкции на ранних этапах (до возникновения клинических проявлений), оценить ее тяжесть, проводить динамическое наблюдение. Метод бронхофонографии может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии больных БА.
По рекомендации GINA 2014, диагноз бронхиальной астмы у детей до 5 лет может основываться на
следующих симптомах и признаках: кашель, свистящие хрипы; затрудненное, тяжелое или прерывистое дыхание; снижение активности (двигательной, эмоциональной, познавательной); отягощенный анамнез; терапевтическая попытка - низкие дозы ИГКС на 2-3 месяца и КДВА по потребности. Улучшение клиническое через 2-3 месяца контролирующей терапии и ухудшение после ее отмены подтверждает диагноз БА. [7]
Тактика ведения детей раннего возраста с рецидивирующим обструктивным синдромом и с предполагаемой БА:
-эпизоды хрипов следует начинать лечить с ингаляций КДВА, не зависимо от того, установлен ли диагноз БА;
- пробую базисную терапию следует начать, если характер симптомов соответствует БА, и респираторные симптомы не контролируются, или эпизоды хрипов частые либо тяжелые;
- перед принятием решения о продолжении терапии следует оценить ответ на нее, если ответа нет, следует рассмотреть альтернативный диагноз.
Об альтернативном диагнозе необходимо подумать, если у ребенка имеется гипотрофия, развитие симптомов очень раннее, если имеется рвота ассоциированная с респираторными симптомами, если хрипы носят постоянный характер, отсутствует ответ на противоастматическую терапию, нет ассоциации симптомов с типичными триггерами или с вирусной инфекцией или у больного имеются легочные и кардиальные знаки («барабанные палочки»).
Список литературы
1. Жаков Я.М. Мицкевич С.Э. Клинико-эпидемиологическое исследование детской бронхиальной астмы на Южном Урале / Я.И. Жаков, С.Э. Мицкевич // Сб. резюме науч. сессии: «Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования». - Челябинск, 2000. - С. 105.
2. Мицкевич С.Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и дифференцированная тактика диагностики и лечения. / С.Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. - Выпуск 3, 2014.- № 4.- С. 79-86.
3. 3. Мицкевич С. Э. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и возможности «Рибомунила». /С. Э. Мицкевич// Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2015.- №1.- С. 55-61.
4. Мицкевич С. Э. Анализ эффективности применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С.Э. Мицкевич, И. А. Федоров // Педиатрия.- 2015 /Т. 94 / №3.- С. 142-148
5. Мицкевич С.Э. Эффективность применения рибомунила у детей с персистирующей бронхиальной астмой / С. Э. Мицкевич // MEDICUS Международный медицинский журнал.- 2015.- № 2(2).- С. 34-37
6. Мицкевич С.Э. Использование метода бронхофонографии для диагностики бронхообструктивных заболеваний у детей дошкольного возраста / С.Э. Мицкевич // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом. II Международная научно-практическая конференция. Сборник научных трудов по итогам конференции.-Новосибирск, 2015.- С. 122-125
7. Global initiative for asthma. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pocket Guide for health professionals. Updated 2015.- 26 P .[электронный ресурс] www. Ginasthma.org.
