06 января 2016г.
В связи с расширяющимися рамками использования нового метода лечения рака молочной железы - интраоперационной лучевой терапии, выявляются различные показания к проведению ИОЛТ в клинических ситуациях, при которых ранее лучевая терапия назначалась только по стандартной методике или вообще не применялась, в том числе, при неопухолевых заболеваниях. Цель исследования - в настоящей статье нами рассматриваются различные точки зрения на применение нового метода лечения раннего рака молочной железы после органосохраняющей операции.
Обобщая уже достаточный клинический материал зарубежных исследователей и опыт Российских учёных, занимающихся данной проблемой, необходимо ответить на ряд вопросов, для того чтобы повысить эффективность лечения смешанного облучения рака молочной железы.
В зарубежной литературе обсуждаются вопросы о более широком применении нового метода лучевой терапии, но остается невыясненным вопрос, в каком качестве необходимо применять ИОЛТ как boost (дополнение) или как однократный метод облучения? В результате проведения многочисленных исследований по применению ИОЛТ как за рубежом, так и в России доказано, что применение смешанной лучевой терапии – ИОЛТ однократной дозой 10 -15 Гр на ложе удаленной опухоли и ДГТ на всю область оставшейся молочной железы позволяет снизить частоту местных рецидивов, которые являются независимыми предсказателями отдаленных метастазов. Идея однократного облучения большой дозой лучевой терапии –17–21Гр, предложенная миланской группой врачей, особенно привлекательна для больных с низким риском развития рецидива. Но у большинства исследователей остаются большие сомнения в целесообразности проведения указанной однократной дозы 21Гр, равной в пересчете полному курсу фотонной терапии в дозе 60Гр. Существуют опасения, что вследствие применения указанной дозы возможно значительное увеличение у больных РМЖ числа поздних лучевых повреждений. Критика исследователей по применению указанной величины дозы относится к тому, что доза 21 Гр после проведения ОСО отдельным категориям больных РМЖ находится за пределами тестируемых диапазонов дозы для равных опухолевых эффектов в условиях применения линейной квадратичной модели [Sedelmayer F.,Faster G.et al.,2007]. Как отмечают авторы, любой метод частичного облучения, включающий ИОЛТ с использованием высокой одноразовой дозы, имеет риск несоответствия частей релевантного объема мишени либо в периферийной части ложа опухоли, или за пределами квадранта. При стандартном методе ДГТ с двух тангенциальных полей вся область оставшейся молочной железы обычно подвергается равномерному облучению в дозе 50 Гр. Установлено, что в молочной железе после проведения лечения в течение первых лет наблюдения большинство рецидивов в молочной железе возникает в том месте, где была удалена первичная опухоль.
Дальнейшее наблюдение за больными в течение от 3 - 5 лет и более после удаления опухоли увеличивает показатель рецидивов вне зоны ранее удаленной опухоли, что согласуется с мнениями многих патологоанатомов о микроскопическом распространении опухолевых очагов по всей области молочной железы. Так, показатель опухолевых очагов за пределами квадрантов составляет соотношение между 11 и 50%. В случаях, если облучение ограничивается только центром ложа опухоли, то это может привести к более высокой частоте рецидивов в других квадрантах. Обязательным считается период наблюдения более 5 лет за больными РМЖ, получившими органосохраняющее лечение с ИОЛТ или ИОЛТ в сочетании с ДГТ для того, чтобы доказать, что назначенная лучевая терапия приводит к равноценному отдаленному контролю над опухолью. Это и было показано отдельными исследованиями зарубежных маммологов.
Таргетная терапия низковольтным рентгеновским излучением (50-200 кВ), которую применяют радиотерапевты в качестве единственного метода лучевой терапии у больных ранними формами РМЖ при органосохраняющей операции, сохраняет преимущества однократного облучения на ложе удаленной опухоли. Но пока отдельные исследования не могут ответить достаточна ли доза 5 Гр при расстоянии от поверхности аппликатора на 10 мм для эффективного лечения? Но уже есть отдельные клинические примеры при использовании таргетного излучения в однократной дозе 20Гр, которая привела к некрозу ткани молочной железы в зоне воздействия рентгеновского излучения 200 кВ.
Встречаются ситуации, когда после органосохраняющей операции пожилые больные РМЖ не пожелали получать послеоперационное облучение на оставшуюся молочную железу, ограничившись после операции только ИОЛТ на ложе удаленной опухоли. После появления местного рецидива в той же молочной железе, где была ранее выполнена органосохраняющая операция с ИОЛТ, в большинстве случаев проводится радикальная мастэктомия оставшейся молочной железы. Кроме того, итальянские исследователи считают, что в дальнейшем могут быть выявлены или разработаны новые показания для проведения ИОЛТ. Так, например, наличие у больных РМЖ в анамнезе предыдущего лечения по поводу болезни Ходжкина, после операции по косметическому увеличению молочной железы, тяжелой формы кардиопатии, выраженного гипертрофического рубцевания кожи от предыдущих ожогов или витилиго может служить показанием для проведения только ИОЛТ однократной дозой 10 Гр.
В нашей собственной практике встречались 2 случая повторного применения ИОЛТ однократной дозой 10 Гр на ложе опухоли после удаления нового рецидива в другом квадранте оставшейся молочной железы через 1,5- 2 года после первичного применения ОСО с ИОЛТ 10 Гр и ДГТ в суммарной дозе 46±8 Гр. Небольшой пока клинический опыт повторных экономных резекций у больных РМЖ в случаях появления новых рецидивов на периферии молочной железы после ОСО с ИОЛТ 10 Гр и дополнительного применения ДГТ в суммарной дозе 46 ±8 Гр показал,что повторные резекции не сопровождаются осложнениями, если проводится повторное ИОЛТ, так как первичная суммарная курсовая доза на всю оставшуюся молочную железу не превышала 60 изо Гр.
Заключение
Опыт применения смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ у больных раком молочной железы после органосохраняющих операций показывает, что возможности данного метода полностью не исчерпаны и дополнительно с химиотерапией могут дать хорошие результаты. Сочетание ИОЛТ на ложе удаленной опухоли и ДГТ на всю оставшуюся часть молочной железы позволяет сократить показатели местных рецидивов и не допустить выраженных лучевых повреждений, если суммарная доза 60 Гр, как в применяемом нами случае, не превышает толерантности нормальных тканей.
Необходимо продолжать исследование, так как метод лечения позволяет увеличить безрецидивную и общую выживаемость за 5-летний период наблюдения и получить хороший и отличный косметический результат.
Список литературы
1. Мусабаева Л.И., Слонимская Е.М., Лисин В.А., Дорошенко А.В. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия больных раком молочной железы.– Томск: Изд-во НТЛ,2012.–180с.ил.
2. Лисин В.А., Мусабаева Л.И., Нечитайло М.Н. Радиобиологические критерии планирования ИОЛТ и ДГТ при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями: Пособие для врачей,- Томск: Изд-во НТЛ,2004. -20 с.
3. Мусабаева Л.И., Лисин В.А., Чойнзонов Е.Ц. и др. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия больных злокачественными новообразованиями// Новая медицинская технология.–Рег. Номер 2009/274 от 2.09.09.
