04 марта 2016г.
Возникновение острого эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов в послеоперационном периоде, в том числе при операциях на органах забрюшинного пространства, является крайне неблагоприятным фактором, ухудшающим прогноз для жизни пациента. Острые эрозии и язвы в гастродуоденальной зоне выявляют уже в первые часы послеоперационного периода в 75% случаев. Кубышкин В.А. (2004) считает, что повышенная кислотность желудочного сока является важным фактором, предрасполагающим к осложнениям в послеоперационном периоде со стороны желудочно-кишечного тракта. К данным осложнениям добавляется общая интоксикация и тяжесть послеоперационной травмы, что в совокупности ухудшает прогноз жизни пациента и ведет к значительному снижению качества жизни.
Анализ литературы показал, что, несмотря на проведенные исследования по разработке схем профилактики эрозивно–язвенных поражений ЖКТ после оперативных вмешательств, в настоящий момент не существует единой комплексной схемы, которая бы эффективно использовалась в здравоохранении, учитывая возможность приема парентеральных форм препаратов и обеспечивая короткий курс фармакотерапии.
Цель исследования: Снижение количества эрозивно-язвенных осложнений у онкоурологических больных путем разработки способа периоперационной профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Материалы и методы:
Под нашим наблюдением в Астраханском областном онкологическом диспансере за период с 2010 по 2014 гг находилось 194 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу заболеваний органов забрюшинного пространства. Возраст больных 25-75 лет. Из них мужчин – 107 (55,2%), женщин – 87 (44,8%). Наибольшее число пациентов (174 человека) находились в возрастной группе 45-70 лет. Пациенты разделились следующим образом:
- Почечная паренхима - 176 человек (90,7%)
- Почечная лоханка - 4 человека (2,2%)
- Опухоль Вильямса - 14 человек (7,1%)
При стадировании рака почки использована классификация по системе TNM (VII пересмотр, 2009 год). Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 27 человек (13,9%), II стадия – у 132 (68,2%), III стадия – у 24 (12,3%) и IV стадия диагностирована у 11 человек (5,6%). Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная) n=103 и группа сравнения (ретроспективная) n=91.Всем пациентам были выполнены операции на органах забрюшинного пространства: радикальная нефрэктомия, резекция почки, нефрадреналэктомия с аортокавальной лимфодиссекцией.
В предоперационном периоде всем пациентам проводились общеклинические лабораторные исследования. Помимо инструментальных исследований, необходимых для постановки диагноза, в дооперационном периоде всем пациентам основной группы (n=103) выполнялась ФГДС с целью определения наличия или отсутствия эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта. В исследование не были включены пациенты, страдающие язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом и наличием отдаленного метастазирования (М1).
Все пациенты основной группы (n=103) в предоперационном периоде обследованы на предмет инфицированности HelicobacterPylori с помощью трех методов. Данное обследование у большинства пациентов проходило на догоспитальном этапе. При фиброэзофагогастроскопии производилась биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с целью ее цитологического и гистологического исследования на предмет наличия HelicobacterPylori. Также данным биоптатом проводилось определение наличия HelicobacterPylori «Хелпил тестом». Инфицированными считали пациентов, у которых положительным был результат минимум в двух исследованиях (n=93 – 90,3%).
После получения результатов исследований на HelicobacterPylori всем пациентам основной группы (инфицированным HelicobacterPylori и неинфицированным, но имеющим эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта) проводилась антацидная и антигеликобактерная терапия в предоперационном периоде по разработанной схеме. В течение трех дней до операции инфицированные пациенты основной группы (n=93) получали омепразол, кларитромицин и амоксицилин в суточных дозировках. В раннем послеоперационном периоде (7 суток) всем инфицированным больным основной группы проводилось профилактическое лечение теми же препаратами, но с изменением дозирования и режима введения. Пациенты группы сравнения (n=91) никакой специфической профилактики возникновения эрозивно-язвенных осложнений не получали.
Результаты и обсуждения:
По результатам обследований удалось выявить, что макроскопические изменения слизистой оболочки пациентов основной группы и группы сравнения были примерно одинаковыми. Также установлено, что макроскопические изменения у пациентов основной группы ассоциированы с HelicobacterPilory.
Для оценки эффективности проведенного профилактического лечения нами осуществлен анализ структуры послеоперационных осложнений в сравниваемых группах. Среди 103 пациентов основной группы послеоперационные осложнения возникли у 13 человек, что составило 12,0%. Эвентрация послеоперационной раны возникла у 2%, острые эрозивно-язвенные поражения у 2%, нагноение лапаротомной раны у 6%, несостоятельность культи почечной артерии у 1%, пневмония у 1%.
Среди пациентов группы сравнения осложнения в послеоперационном периоде возникли у 28 человек, что составило 30,0%. Эвентрация послеоперационной раны возникла у 4%, острые эрозивно-язвенные поражения у 12%, нагноение лапаротомной раны у 9%, несостоятельность культи почечной артерии у 1%, пневмония у 3%, ТЭЛА у 1%.
Следует отметить, что при проведении специфической антигеликобактерной терапии с профилактической целью больным с опухолями забрюшинного пространства (основная группа, n=103) острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов пищеварительного тракта развились в 0,9% (n=1) случаев. При этом удалось избежать осложненных форм данной патологии и повторных операций по этому поводу в основной группе (n=103). При отсутствии профилактического лечения у лиц, не инфицированных HelicobacterPylori , частота данного осложнения составила 2,0% (n=2). После хирургических вмешательств при отсутствии дифференцированного подхода к профилактике острых эрозий и язв пищеварительного тракта (группа сравнения, n=91) эти осложнения развились у 11 пациентов (12,09%).
Полученные данные позволяют отметить, что проведение профилактической антигеликобактерной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 12,09% до 0,9% (p<0,01), то есть более чем в 12 раз, переместить его в структуре послеоперационных осложнений на 3 место, а также избежать осложненных форм данной патологии, исключив ее из разряда летальных.
Для оценки фармакоэкономической эффективности предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта произведен расчет стоимости обследования и лечения (в т.ч. профилактического) одного пациента основной группы без развития эрозивно-язвенных осложнений в раннем послеоперационном периоде и при их возникновении. Выявлено, что обследование и лечение одного пациента основной группы, не инфицированного HelicobacterPylori, на 2226,00 рублей превысило стоимость стандартного обследования и лечения пациента группы сравнения при неосложненном течении послеоперационного периода. При наличии инфицированности HelicobacterPylori эта разница увеличивается до 4066 , 08 рублей. Однако при развитии острых язв и эрозий у пациента группы сравнения затраты на его лечение в послеоперационном периоде на 7545,52 рублей выше, нежели использование предлагаемого способа профилактики при условии инфицированности HelicobacterPylori. У неинфицированных пациентов эта разница достигает 9585,52 рублей.
Применение предлагаемого способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта позволило сократить средний послеоперационный койко-день на 3,11 . Кроме того, данный алгоритм профилактики острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта имеет несомненный фармакоэкономический эффект. Затратив дополнительно на одного пациента от 2226 до 4066 рублей, можно сэкономить до 9145 рублей из расчета на одного больного.
Заключение.
Проведя сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной группы (n=103) и группы сравнения (n=91) и рассчитав медико-экономическую эффективность предлагаемого метода профилактики эрозивно-язвенных осложнений, выявлено следующее.
В структуре ранних послеоперационных осложнений у пациентов основной группы (n=103) острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта занимают третье место после нагноения лапаротомной раны и эвентрациии. У пациентов группы сравнения (n=91) острые эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта занимают первое место, составляя 12,09% (n=20). По поводу данных осложнений 2,2% (n=2) пациентов группы сравнения были повторно оперированы, летальность при этом составила 2,2% (n=2).
Таким образом, проведение профилактической антигеликобактерной терапии в периоперационном периоде позволило снизить частоту развития острых повреждений верхних отделов пищеварительного тракта с 12,09% до 0,9% (р<0,01), то есть более чем в 12 раз, переместив его в структуре послеоперационных осложнений на 3 место, а также избежать осложненных форм данной патологии и повторных операций по этому поводу. Также удалось снизить финансовые затраты, связанные с увеличением продолжительности госпитализации и уменьшить послеоперационную летальность.
