04 марта 2016г.
Рак почки составляет 3 % всех злокачественных новообразований, а в последние годы занимает одно из ведущих мест среди онкоурологических заболеваний. Общий прирост заболеваемости в странах объединенной Европы ежегодно составляет 2%. В России в 2005 г. выявлено 15733 больных раком почки. Стандартизированный показатель заболеваемости раком почки в России составляет 7,54 на 100000 населения. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек [1,2,3,4].
Основным методом лечения больных раком почки является хирургический [5,6,7]. Наиболее распространенным объемом хирургического вмешательства во всем мире является радикальная нефрэктомия. Благодаря совершенствованию диагностической техники, внедрению ультразвукового допплеровского картирования, методик тонкоигольной пункционной биопсии под контролем ультразвука, интраоперационной ультразвуковой диагностики, методик компьютерной томографии с 2D и 3D реконструкцией и контрастным усилением с каждым годом растет число больных с ограниченным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением части функционирующей паренхимы почки [6].I стадия рака почки составляет 85% среди случайно выявленных опухолей почки. Основоположником органосохраняющего хирургического вмешательства при раке почки является Vermooten [5,8,7]. Совершенствование хирургической техники, внедрение в практику различных современных физических факторов воздействия на биологические ткани позволило расширить показания к выполнению резекции почки при локализации опухоли в любом отделе почечной паренхимы, в области ворот почки с вовлечением чашечно- лоханочной системы.
1 -летняя выживаемость больных раком почки I стадии после резекции почки, по данным разных авторов, составляет 82 - 93% и соответствует аналогичному показателю после нефрэктомии [3,8]. 5-летняя выживаемость пациентов после резекции единственной почки по поводу локализованного рака - 87,5% [9].Частота местных рецидивов после резекции почки достигает 5,6 - 18%.
Причинами развития местного рецидива являются: инвазия паранефральной клетчатки (большая стадия опухолевого процесса, глубина инвазии опухоли соответствует Т3, остаточная опухоль почечной паренхимы в связи с инвазией чашечек почки, наличие опухолевого тромбоза интраренальных вен, а также мультицентричное опухолевое поражение почки, что встречается в 10-12% случаев [10].
Наиболее сложным и дискутабельным в настоящее время остается вопрос о необходимости органосохраняющего оперативного вмешательства у больных с опухолью размером более 4 см (T1b и Т2а), при ее локализации в области почечного синуса (ворот почки) или интрапаренхиматозно.
В урологическом отделении ГБУЗ АО Астраханского областного онкологического диспансера при раке почки Т1а и Т1в ст, размером 4-7 см, локализации опухоли интрапаренхиматозно и в области почечного синуса в проекции верхнепереднего и нижнепереднего сегментов выполняется открытая резекцию почки чрезбрюшинным доступом (косая или лапаротомия через параректальный доступ на стороне опухолевого поражения почки).
Для уменьшения кровоточивости тканей во время резекции почки применяются следующие приемы: пальцевое локальное пережатие паренхимы почки в зоне резекции или наложение сосудистого зажима на сосудистую ножку почки. Отступя 0,5 – 1,0 см от края опухоли, вдоль границы, размеченной при помощи УЗИ, производят электрорезекцию почки с опухолью в пределах здоровых тканей с использованием монополярного электрода.
В случае подрастания опухоли к чашечкам почки или прилегания ее к лоханке проводят их резекцию в пределах здоровых тканей.
Через резецированный дефект в области лоханки (в случае выполнения ее резекции) в мочеточник проводят мочеточниковый стент. На резецированную стенку лоханки накладывают непрерывный однорядный шов с использованием рассасывающихся нитей (викрил 2-0).
Отдельными узловыми швами с применением рассасывающихся нитей (викрил 2-0) ушивают резицированные сосуды и чашечки почки. Ушивание почечной паренхимы производят рассасывающимися нитями на атравматической игле (софил 3-0), при этом используют шов, позволяющий не только сблизить края резецированной почки, но и выполнить дополнительное лигирование внутрипаренхиматозных сосудов почки, произвести дополнительный гемостаз паренхимы почки за счет дополнительной петли шва. Отступя от края резекции 3-4 мм, производят вкол через капсулу почки атравматической иглой, которую проводят под дном резекции, выкол иглы выполняют подкапсульно в противоположный край резекции. Затем иглу вкалывают аналогично и проводят в противоположном направлении. Зону резекции почки покрывают гемостатическим клеем «Сульфокриллат», который фиксируется к зоне резекции и ненарушенной паренхиме почки. После резекции почки выполняется тщательный гемостаз, в забрюшинное пространство - два однопросветных силиконовых дренажа, которые устанавливаются в ложе резецированной почки.
Целостность забрюшинного пространства восстанавливается путем наложения отдельных узловых швов. В брюшную полость - один двухпросветный дренаж, тщательный гемостаз и санацию.
В отделении урологии ГБУЗ АО Астраханский областной онкологический диспансер с 2011 по 2012г. выполнено 47 открытых резекций почки 47 больным раком почки 1-й стадии. Мужчин было 37 (54%), женщин - 20 (46%). Средний возраст больных составил 55,6+11,7 года (26-79 лет).
При I стадии рака почки резекция почки выполнена у больных Т1а ст. - у 35 (75%), Т1в ст. - у 22 (16,5 %). Поражение правой почки выявлено у 62 (50%) больных, левой - у 49 (39,5%), двустороннее - у 1 (0,7%)
сочетание с контралатеральной опухолью лоханки - у 1 (0,8%), подковообразной почки - у 1 (0,8%). Билатеральная резекция почек по поводу синхронного опухолевого поражения выполнена 1 (2,4%) больному. Одномоментная двойная резекция почки по поводу двух опухолевых образований не проводилась. Опухоль локализовалась в верхнем полюсе у 23 (18,5%), в нижнем - у 29 (23,4%), в области почечного синуса - у 68 (54,8%), в нескольких сегментах почки - у 4 (3,2 %) больных. Средний диаметр опухоли составил 2,5-5,6 (3,54+1,7) см. Интрапаренхиматозное расположение опухоли, выявленное при проведении интраоперационного УЗИ, определялось у 8 (6,5%) больных.
В раннем послеоперационном периоде у 27 (21,3%) больных возникли осложнения. Кровотечение из области резекции почки, потребовавшее экстренного хирургического вмешательства, развилось у 2-х (11,1%) пациентов, при этом в 1 (3,7%) случае выполнена нефрэктомия, в 2 (7,4%) проводилась консервативная терапия. Кровотечение, связанное с травмой селезенки при мобилизации верхнего полюса левой почки с опухолью, выявлено у 1-го (0,5%) больных, при этом выполнена спленэктомия. У 1 (2,4%) больного на 6-е сутки после операции выявлен мочевой затек, возникший при формировании мочевого свища в зоне резекции почки в ранние сутки. У 1 больного через 3 мес после хирургического вмешательства выявлено отсутствие функции резецированной почки в связи с развившимся артериальным тромбозом почечной артерии на фоне выраженного общего атеросклероза сосудов.
Рецидив опухоли в зоне резекции почки выявлен у 1-го (0,4%) больного раком почки Tl в NOMOG2-3 в срок 16 мес (данный больной был первым, кому была выполнена резекция почки). При плановом морфологическом исследовании линии резекции почки у этих пациентов опухолевых клеток не выявлено. Данному больному с рецидивом опухоли выполнена нефрэктомия. При контрольных обследованиях 10 больных с положительным краем в зоне резекции почки после планового морфологического исследования данных за развитие продолженного роста опухоли в этой зоне или признаков метастазирования не получено (сроки наблюдения 6-31 мес).
Таким образом, резекция почки при раке почки 1-й стадии характеризуется низкой частотой послеоперационных осложнений (21,3%), хорошими онкологическими и функциональными результатами, что делает ее оправданной у данной категории больных.
