ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУЧАЕВ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА У РАБОТНИКОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМУ ОБЛУЧЕНИЮ

Болезнь Паркинсона (БП) («дрожательный паралич») – это хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, проявляющееся экстрапирамидными нарушениями, нарастающим дрожанием конечностей (тремором), нарушениями и скованностью походки и речи, вегетативными и психическими расстройствами, нарушениями обмена веществ. БП относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы; сопровождается прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, – прежде всего в чёрнойсубстанции, а также и в других отделах центральнойнервной системы.     Недостаточная           выработка      дофамина             ведет          к     активирующему влиянию базальных ганглиев на кору головного мозга. БП составляет 70 – 80 %           заболеваний,  сопровождающихся синдромом  Паркинсона (СП),   и является одним из наиболее часто встречающихся нейродегенеративных заболеваний после болезниАльцгеймера. Частота БП колеблется от 60 до 140 человек на 100 тысяч населения, причем число больных значительно увеличивается среди представителей старших возрастных групп. Чаще всего первые клинические симптомы заболевания появляются в возрасте 55 – 60     лет. [4].

 Этиология болезни Паркинсона до сих пор окончательно не выяснена. К этиологическим факторам риска относят старение, генетическую предрасположенность, воздействие факторов окружающей среды [9].

Были изучены многочисленные факторы внешней среды, которые различным образом влияли на риск развития болезни Паркинсона. Было показано, что такие привычки как употребление алкоголя, кофе, курение, употребление витамина Е уменьшали риск развития болезни Паркинсона [5, 8, 9, 10,].

Работа вне помещения и физическая активность также уменьшали риск развития БП. Уменьшался риск развития БП у сварщиков. Наличие артериальной гипертензии приводило к аналогичному эффекту. Снижал риск развития болезни Паркинсона прием следующих лекарственных препаратов: нестероидных неаспириновых противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов, статинов [9].

Увеличивался риск развития БП при контакте с углеводородами, пестицидами, органическими растворителями, употреблении колодезной воды. Занятие сельским хозяйством, проживание в сельской местности также повышали риск развития БП. Кроме того, увеличивали риск развития БП употребление молока, углеводов, энергетических напитков. На риск развития БП неблагоприятным образом влияло наличие следующих заболеваний и состояний: запоры, травмы головы, беспокойство и депрессия. Из лекарственных препаратов прием бета-адреноблокаторов увеличивал риск развития БП[9] .

Таким образом, риск развития БП определяется комплексным взаимодействием генетических и средовых факторов риска [2]

Основной задачей настоящего исследования была идентификация и характеристика случаев БП в когорте работников атомной промышленности.

Материал и методы

Идентификация заболеваний, сопровождающихся СП, проведена на основе данных, содержащихся  в   медико-дозиметрической  базе данных «Клиника» [3].

 Изучаемой когортой являлась когорта работников ПО «Маяк», впервые нанятых на один из основных заводов (реакторы, радиохимический и плутониевый) в 1948 – 1982 г.г. и наблюдавшихся до конца 2013 года. Исследование было начато с идентификации заболеваний, сопровождающихся СП, и проведения ретроспективной экспертизы и верификации идентифицированных случаев БП. Основными источниками медицинских данных являлись архивные и текущие медицинские карты, истории болезни и результаты аутопсии. Верификация БП проводилась на основе диагностических критериев, позволяющих установить диагноз с точностью до 93 % (согласно данным аутопсий): наличие гипокинезии и как минимум одного из следующих симптомов: ригидность, тремор покоя 4—6 Гц, постуральные нарушения; асимметричный дебют заболевания (стадия гемипаркинсонизма); прогрессирующее течение; отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма (приём нейролептиков, перенесенный энцефалит, острые нарушения мозгового кровообращения, повторные или тяжёлые черепно-мозговые травмы); отсутствие следующих симптомов на всех стадиях заболевания: отчётливой мозжечковой и/или пирамидной симптоматики, надъядерного паралича взора, окулогирных кризов; отсутствие на ранних стадиях заболевания: грубых постуральных расстройств, грубой прогрессирующей вегетативной недостаточности, грубой деменции [6].

 Результаты и обсуждение

На основе данных, содержащихся в БД «Клиника» установлено, что в изучаемой когорте работников было зарегистрировано 709 заболеваний, сопровождающихся   СП;   из   них   504   заболевания   (71,08%)   были подтверждены. В 28,92% случаев провести ретроспективную экспертизу было невозможно в связи с отсутствием полной медицинской документации. Из всех верифицированных заболеваний, сопровождающихся СП, в 34 случаях (6,75%) была верифицирована болезнь Паркинсона (БП), и в 470 случаях (93,25%) – вторичный паркинсонизм (ВП). Среди пациентов с БП было 19 мужчин (55,89%) и 15 женщин (44,11%), а среди пациентов с ВП – 315 (67,02%) и 155 (32,98%) соответственно. В работе представлена подробная характеристика случаев БП.

В изучаемой когорте работников, как было указано выше, верифицировано 34 случая БП. Распределение случаев БП в зависимости от возраста на момент установления диагноза представлено на рисунке 1.

Как было показано ранее, условия работы на ПО «Маяк» существенно различались в разные периоды его деятельности. Особенно сложная обстановка складывалась в первое десятилетие деятельности предприятия из- за несовершенства технологий, использовавшихся в то время. Поэтому важно включение в анализ календарного периода найма работников на предприятие. Распределение работников с БП в зависимости от календарного периода найма на ПО «Маяк» представлено на рисунке 3.

Как показали результаты исследования, большинство работников с БП были впервые наняты на ПО «Маяк» в первое десятилетие его деятельности (в 1948 – 1958 г.г.). Большинству работников (55,9% ) диагноз БП был установлен в 2001 – 2013 г.г., что обусловлено достижением возраста старше 65 лет, в котором чаще всего появляются клинические симптомы БП.

Распределение работников изучаемой когорты с БП в зависимости от суммарной поглощенной дозы внешнего гамма-излучения в головном мозге представлено на рисунке 3. Преобладающее большинство работников изучаемой когорты с БП (64,71%) подверглось внешнему гамма-облучению в суммарной поглощенной дозе в головном мозге более 0,1 Гр.

Как было указано выше, риск развития БП определяется взаимодействием различных внешних и внутренних факторов риска [4].

В результате анализа установлено, что большинство работников изучаемой когорты с установленным диагнозом БП (73,5%) никогда не курили. Среди мужчин с БП преобладающее большинство (89,5%) когда- либо употребляли алкоголь, в то время как среди женщин большинство не употребляли алкоголь (66,7%). Эти различия связаны исключительно с различным статусом употребления алкоголя среди мужчин и женщин. У большинства (55,9%) пациентов с БП, индекс массы тела (ИМТ) на момент предварительного медицинского обследования был в пределах нормы.

В таблице 1 представлены основные характеристики 2-х субкогорт: а) работники с установленным диагнозом БП; б) работники, у которых не установлено заболеваний, сопровождающихся СП. Сравнительный анализ показал, что среди пациентов с БП была статистически значимо ниже доля мужчин, а также доля работников, куривших когда-либо и злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с субкогортой работников, у которых не установлено заболеваний, сопровождающихся СП.

В то же время в этой субкогорте работников была статистически значимо выше доля лиц, имеющих ИМТ выше нормы на момент предварительного медицинского обследования и на конец периода наблюдения, по сравнению с субкогортой сравнения. Кроме этого, у работников с установленным диагнозом БП была статистически значимо выше доля лиц с артериальной гипертензией (АГ), церебральным атеросклерозом и дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза.

В настоящем исследовании доля мужчин среди работников с установленным диагнозом БП была ниже по сравнению с работниками ПО «Маяк, у которых не регистрировали заболеваний, сопровождающихся СП. Не существует единого мнения о том, представители какого пола в большей мере страдают БП, однако большинство авторов считает, что БП чаще встречается у мужчин. Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин среди пациентов с БП варьирует от 1,1 до 2,1 и в среднем составляет 1,46 [2].

Проведенный сравнительный анализ показал, что доля курящих когда- либо работников была статистически значимо ниже среди пациентов с БП. Этот факт хорошо согласуется с результатами других исследований, в которых выявлено, что курение снижает риск развития БП. Утверждение, что курение вредно для организма общепринято; однако многие эпидемиологические исследования в течение нескольких последних десятилетий обнаруживали сниженный риск развития БП у курильщиков. Была высказана гипотеза о биологических механизмах протективных эффектов табакокурения.

Таблица 1 – Основные характеристики субкогорт без/с установленным диагнозом БП (оба пола)

Табак и табачный дым содержат более 9000 химических компонентов, среди которых никотин привлек наибольший интерес, поскольку он стимулирует дофаминергические нейроны, ослабляет симптомы БП, а также обладает нейропротективным эффектом. Никотин оказывает влияние на периферическую и центральную нервную систему, стимулируя никотиновые ацетилхолиновые рецепторы [8].

В настоящем анализе показано, что среди работников с БП был ниже процент лиц, злоупотребляющих алкоголем (р<0,05). Как установлено ранее, алкоголь может усиливать оксидативный стресс, может вызывать временное или постоянное расстройство когнитивных функций, что связано с атрофией мозга. Однако было показано и нейропротективное и антиоксидантное действие алкоголя на клеточных культурах и животных моделях БП. Мета- анализ, проведенный Zhang с соавторами, показал значимое снижение риска БП у лиц, употреблявших алкоголь [10].

Предполагается, что различные изменения веса при БП соответствуют различным фенотипам заболевания: а) фенотип А, ассоциирующийся с тяжелым дефицитом обоняния, характеризуется более высоким начальным весом и потерей веса при прогрессировании заболевания; б) фенотип B, ассоциирующийся с небольшим снижением обоняния, характеризуется более низким начальным весом и тенденцией к набору веса при прогрессировании заболевания. Как дофамин, так и серотонин возможно играют роль в регуляции веса и потребления пищи при БП. Дофамин – один из нейротрансмиттеров, регулирующих пищевое поведение. Несколько исследований подтверждают его роль в регуляции потребления пищи, поскольку он модулирует полезные свойства пищи и мотивации к её потреблению [9]. Результаты, полученные в настоящем анализе, свидетельствующие о том, что среди работников с БП была статистически значимо выше доля лиц, имеющих ИМТ выше нормы на момент предварительного медицинского обследования и конец периода наблюдения, по сравнению с субкогортой сравнения, хорошо согласуются с указными выше результатами других исследований и свидетельствуют о преобладании фенотипа В в исследуемой когорте.

В настоящем исследовании доля лиц с установленным диагнозом АГ была выше среди работников с БП. Однако, мета-анализ, проведенный Noyce с соавторами, выявил протективное действие АГ на развитие БП [9]. Этот факт требует изучения в будущем на следующем этапе исследования.

Увеличение доли лиц с установленным диагнозом «церебральный атеросклероз» и «дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического генеза» среди работников с БП. объясняется различиями в среднем достигнутом возрасте на конец периода наблюдения в изучаемых субкогортах, что также хорошо согласуется с литературными данными [1].

В настоящее время не существует ясных доказательств связи ионизирующего излучения с развитием нейродегенеративных заболеваний, в том числе и БП. В некоторых исследованиях была высказана гипотеза о том, что пролонгированное радиационное воздействие в низких дозах может приводить к отсроченным когнитивным и другим нарушениям деятельности головного мозга. Имеются общие патогенетические точки соприкосновения в развитии нейродегенеративных заболеваний и последствий воздействия ионизирующих излучений, включающие влияние оксидативного стресса и воспаления – основных факторов развития как нейродегенеративных заболеваний, так и отдаленных эффектов ионизирующих излучений [7]. Вопрос о влиянии ионизирующего излучения на заболеваемость и смертность от БП остается открытым.

Заключение

Таким образом, на первом этапе исследования в изучаемой когорте работников предприятия атомной промышленности ПО «Маяк» на основе данных, содержащихся в медико-дозиметрической базе данных «Клиника», было идентифицировано 709 случаев заболеваний, сопровождающихся синдромом Паркинсона. В результате ретроспективной экспертизы было верифицированы 34 случая болезни Паркинсона и представлена подробная описательная характеристика этих случаев.

На следующем этапе исследования планируется изучить показатели заболеваемости болезнями, сопровождающимися синдромом Паркинсона, в динамике за весь период наблюдения, а также риск БП и вторичного паркинсонизма в изучаемой когорте работников, подвергшихся профессиональному хроническому облучению, с учетом нерадиационных факторов риска.

Список литературы

1. Боровкова Г.А. Мякотных В.С. Кардиоваскулярная и цереброваскулярная патология в пожилом и старческом возрасте: Клинические и морфологические аспекты взаимоотношений//Успехи геронтологии. – 2008.– Т.32. – №1, – С.100 – 107.

2. Кривонос О. В., Смоленцева И. Г., Амосова Н. А. Эпидемиологический мониторинг заболеваемости при болезни Паркинсона//Саратовский научно-медицинский журнал. – 2013. Т. 9,№ 4. С. 873–877.

3. Azizova TV, Day RD, Wald N, Muirhead CR, OHagan JA, Sumina MV, Belyaeva ZD, Druzhinina MB, Teplyakov II, Seminikhina NG, Stetsenko LA, Grigoryeva ES, Krupenina LN, Vlasenko EV. The ‘‘Clinic’’ medical- dosimetric database of Mayak production association workers: structure, characteristics and prospects of utilization// Health. Phys. – 2008. – 2008.– 2008. – Vol. 94. – P. 449 – 458.

 4. de Lau L. M., Breteler M. M. Epidemiology of Parkinson's disease // Lancet Neurol. — 2006. — Т. 5. — С. 525—535.

5. Etminan M., Gill S.S., Samii A., Intake of vitamin E, vitamin C, and carotenoids and the risk of Parkinson's disease: a meta-analysis//Lancet Neurol.– 2005.– Vol.4.– P. 362 – 365.

6. Hughes A. J. et al. UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical   Diagnostic Criteria // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1992. — Т. 55. — С. 181—184.

7. Kempf S. J., Azimzadeh O., Atkinson M. J., Tapio S. Long-term effects of ionising radiation on the brain: cause for concern?//Radiat Environ. Biophys.–2013.–Vol. 52.–P. 5–16

8. Lia X., Lia W., Liua G., Shenb X., Tanga Y. Association between cigarette smoking and Parkinson’s disease: A meta-analysis// Archives of Gerontology and Geriatrics 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.archger.2015.08.004

9. Noyce A.J., J.P. Bestwick, L. Silveira-Moriyama, C.H. Hawkes, G. Giovannoni,A.J. Lees. Meta-analysis of early nonmotor features and risk factors for Parkinson disease// Ann. Neurol. –2012– Vol.72.– P. 893–901.

10. Zhang D., Jiang H., Xie J. Alcohol intake and risk of Parkinson's disease: a meta-analysis of observational studies// Mov. Disord. 2014 Vol. 29 (2).– P. 819–822.