04 марта 2016г.
Введение.
В настоящее время нейрохирургия идет по пути развития функционально сберегающих технологий, обеспечивающих оптимальный уровень социальной адаптации больных.
Первый в мире стволовой слуховой имплант (auditory brainstem implant- ABI) был разработан в 1979 году, докторами Уильям Хауз (William House) и Уильям Хитцельбергер (William Hitselberger), для электрической стимуляции кохлеарных ядер. После проведенных опытов было доказано, что электрическая стимуляция могла приводить к слуховым ощущениям у людей. Первый ABI состоял из пары шаровидных электродов. Стимуляция электродов проводилась модифицированным слуховым аппаратом фирмы Bosch. Однако, данный вид импланта не принес желаемых результатов, в результате его смещения и неслуховых побочных эффектов. В 1981 году ABI эволюционировал в дизайне в форме весла с двумя электродами, что соответствует анатомическим очертаниям кохлеарных ядер. После 1991 года имплант претерпел несколько модификаций- активных каналов стало больше (от 8 до 21 канала), разработаны новые стратегии кодирования звукового сигнала, появляются новые виды варианты активных электродов (пенетрирующий). В 1994 году клинические испытания начались США, чтобы оценить безопасность и эффективность многоканальных активных электродов. В 2000 году стволовой слуховой имплант прошел клинические испытания с полученными отдаленными положительными результатами, сертификационную комиссию. В House Ear Institute (Лос-Анджелес, Калифорния, США) и Huntington Medical Research Institute (Пасадена, Калифорния, США) в сотрудничестве с производителем, Cochlear Corporation, с целью улучшения точности стимуляции слуховых нейронов ствола мозга разрабатывается и проходит испытания PABI (пенетрирующий ABI), состоящий из двух электродных массивов: 12-ти-электродного поверхностного массива и 10-ти-электродного массива с игольчатыми микроэлектродами, который размещается в толще вентральной порции кохлеарного ядра. Считается, что микростимуляция с игольчатыми электродами обеспечит активацию малых скоплений тонотопических групп нейронов в глубоких слоях с восприятием целого диапазона частот (высот звука). ABI представляет собой многоканальный кохлеарный имплант, за исключением различий в дизайне стимулирующего электродного массива. Система состоит из многоканальной имплантируемой части и речевого процессора. Имплантируемые части системы включают в себя ABI-стимулятор (приѐмник/передатчик), активный электродный массив и референтный электрод. Толщина стимулятора 0,4 мм, все электронные компоненты помещены в твердый и компактный керамический корпус, в котором герметично запаяны электронная схема и мощный микрочип. От стимулятора отходит активный электродный массив, который состоит из 12 активных платиновых контактов, запаянных в овальную силиконовую капсулу-пластинку в форме весла с размерами (5,5 х 3,0 х 0,6) мм. На обратной стороне силиконовой капсулы имеется сеточка из дакрона (синтетическая нерассасывающаяся нить), которая облегчает фиксацию электродного массива. Электродный массив преформирован идущими поперѐк платиновыми проводками. Для дополнительной надѐжности (безопасности) у каждого выхода стимулятора есть конденсатор, предотвращающий возможную утечку постоянного тока к нейронам кохлеарного ядра. В центре силиконовой пластинки размещѐн дополнительный референтный контакт – чтобы обеспечить возможность проведения биполярной стимуляции при измерении электрических слуховых стволомозговых ответов (EABR) во время операции. Интраоперационное измерение EABR необходимо для установки электрода в оптимальном положении и, соответственно, оптимального функционирования устройства. Референтный электрод используется, для интраоперационной стимуляции (подбор) кохлеарных ядер. Внешними компонентами ABI являются заушный речевой процессор или карманный речевой процессор. Речевой процессор разработан для того, чтобы кодировать акустические сигналы окружающей среды, которые собираются микрофоном. Акустический сигнал преобразовывается в электрический сигнал и превращается в паттерн электрических импульсов в соответствии с используемой стратегией кодирования речи. От речевого процессора закодированные электрические импульсы передаются через передающую катушку, через интактную (неповреждѐнную) кожу к импланту. Электроника декодирует сигналы, полученные внутренней вторичной катушкой. Эти сигналы передаются затем активному электродному массиву, и кохлеарное ядро стимулируется. Установка ABI выполняется тремя хирургическими доступа: транслабиринтным, ретросигмовидным и доступом через среднюю черепную ямку.
Цель исследования: Улучшение качества жизни и результатов лечения пациентов с нейрофиброматозом 2 типа, аплазией кохлеарного нерва (в том числе и вследствие атрезии внутреннего слухового прохода), пациенты с выраженной мальформацией улитки (дети), а так же с полной оссификацией улитки или разрывом кохлеарного нерва в результате травмы.
Методы: В наше первое исследование, связанное с постановкой слухового стволового импланта (ABI) стали 3 пациента. Пациент К., мужчина 23 лет с достоверными признаками НФ 2 типа. Первым этапом стало удаление опухоли больших размеров, поскольку пациент поступил с двухсторонней глухотой. Второй этап (удаление опухоли с противоположной стороны) выполнен через 5 месяцев. Последующие операции реиннервации лицевых нервов через 6 месяцев. Постановка импланта выполнена через 1 год. Пациент В., женщина 21 года с достоверными признаками нейрофиброматоза 2 типа. Перенесла три последовательные операции (удаление двусторонних вестибулярных шванном, невринома на уровне Тh4-Th7).Пациент Г, возрастом 1 год 8 месяцев. С врожденной патологией: аплазией слуховых нервов, атрезией внутреннего слухового прохода, мальформацией улитки. Всем пациентам проводился неврологический, офтальмологический, нейрофизиологический (АСВП) комплекс исследований. Доминирующая сторона постановки ABI определялась по лучшим результатам акустических - стволовых вызванных потенциалов (АСВП). В качестве хирургического пособия использовали ретросигмовидный доступ с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. Осуществляется доступ к отверстию Люшка, в которое вводится четырехполярный тест-электрод. Главная цель - вентральное кохлеарное ядро. Проводится стимуляция ствола головного мозга биполярными двухфазными импульсами. Результаты регистрации электрических вызванных слуховых стволомозговых ответов (EABR) проводят в поперечном, продольном и косом направлениях. После устанавливают активный электрод в соответствии с положением намеченным регистрацией EABR при помощи тест-электрода. Выполняется контрольная запись регистрации EABR. После фиксации электрода фибриновым клеем, рана ушивается наглухо. Все операции проводились под контролем профессора Роберта Бера (директор нейрохирургической клиники Марбургского университета, Германия) в сотрудничестве с представителями фирмы Medel. Все пациенты выписаны в компенсированном состоянии.
Результаты: Спустя 2 месяца после имплантации, проведена первая стимуляция с подключением речевого процессора. После второй проведенной стимуляции пациентам настроена речевая и слуховая программы. У всех пациентов диагностированы положительные результаты. Пациенты воспринимают все звуки в трех звуковых частотах (20 Гц - 20 кГц ). На сегодняшний день речевая продукция воспринимается с меньшей скоростью восприятия (в отличие от здоровых людей), но с благоприятным результатом через 1-2 года после дальнейших стимуляционных процедур.
Выводы: Пациенты с установленными ABI в состоянии замечать, различать звуки окружающей среды, а некоторые даже идентифицировать. Пациенты в состоянии отслеживать и лучше контролировать голос, и это делает их более уверенными в общении с другими людьми. Чтение с губ улучшается более чем на 100%. У многих пациентов разборчивость речи была восстановлена до ―полезного‖ уровня. Некоторые пользователи ABI распознавали 50% или больше слов. Разборчивость речи увеличивается примерно до 30%, когда к звуку ABI добавляется чтение с губ. У некоторых пациентов эта прибавка в разборчивости речи достигает 70% .Стволовые слуховые импланты – это единственная возможность вернуть слух данной группе пациентов. В дальнейшем, которая, позволит улучшить качество жизни пациентов, а так же обеспечить благоприятную социальную и трудовую адаптацию.
Список литературы
1. Brackmann DE, Hitselberger WE, Nelson RA, et al: Auditory brainstem implant. I. Issues in surgical implantation.Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:624-633.
2. Shannon RV, Fayad J, Moore J, et al: Auditory brainstem implant. II. Postsurgical issues and performance.Otolaryngol Head Neck Surg 1993;108:634-642.
3. Schwartz MS, Otto SR, Brackmann DE, Hitselberger WE, Shannon RV: Use of a multichannel auditory brainstem implant for neurofibromatosis type 2. Stereotact Funct Neurosurg 2003;81:110-114.
4. Otto SR, Brackmann DE, Hitselberger WE, et al: Multichannel auditory brainstem implant: Update on performance in 61 patients. J Neurosurg 96:1063-1071, 2002
