04 марта 2016г.
Псориаз является одним из наиболее распространенных мультифакториальных кожных заболеваний, часто имеющий семейно – наследственный характер развития. Этиология псориаза до сих пор остается невыясненной. Течение псориаза характеризуется гиперпролифирацией эпидермиса, нарушением процессов кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различных органах и системах.
Современные исследования
позволяют говорить о многочисленных факторах влияющих на возникновение и развитие псориаза. Начало заболевания провоцируют нарушения обменных процессов в организме, которые сочетаются с наличием очагов стрептококковой или вирусной инфекции. Имеются сообщения о хромосомных нарушениях у больных псориазом. Была обнаружена хромосома, при повреждении которой развивается дерматоз. Если в клетку внедряется вирус, то кодирование наследственной информации нарушается. Как следствие, появляются новые трансформированные клетки, имеющие измененные наследственные свойства. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что наследственные факторы имеют превалирующее значение по сравнению с факторами воздействия окружающей среды. Определяющими механизмами, которые провоцируют начало развития
заболевания, являются травмы нервно-психического характера, состояние стресса, продолжительное пребывание в состоянии напряжения. Определенная роль в развитии заболевания принадлежит очагам фокальной инфекции (холецистит, тонзиллит, отит, гайморит, кариес и др.). В результате инфицирования иммунная чувствительность организма значительно возрастает, вследствие чего может обостряться дерматоз либо проявляются его первичные симптомы. Часто обострение и развитие псориаза происходит под воздействием стрептококковых инфекций. Кроме того, симптомы псориаза могут обостряться под воздействием ряда лекарственных средств — антибиотиков, бета-блокаторов, противовоспалительных препаратов нестероидного характера, витаминов группы В. Осложнение заболевания, его дальнейшее распространение и укорочение периода ремиссии происходит в результате
воздействия алкоголя. Кроме
того, псориаз прогрессирует вследствие несоблюдения правил личной гигиены, проблем семейного характера, игнорирования предписанного врачом режима лечения. Также предполагают, что возможно индуцирование псориаза антигенами, до сих пор не выделенными,
являющимися триггерами для Т-лимфоцитов. Немаловажное значение в патогенезе псориаза имеют
микробные агенты, вызывающие стимуляцию иммунной системы, которая, в свою
очередь, ведет к активации цитокинного каскада, провоцирующего изменение процессов пролиферации и дифференцировки эпидермиса. Имеются свидетельства о роли довольно большого спектра микроорганизмов (M. ovalis, бета- гемолитический стрептококк, C. albicans, стафилококки, микрококки и т.д.) в экзацербации псориаза.
Недавно возникло предположение, что псориаз – это опосредованная Т-клетками аутоиммунная реакция при действии бактериального суперантигена. Секретировать суперантигены – иммуногенные белки способны ряд патогенных бактерий, вирусов, в
том числе стрептококки, стафилококки. В отличие от простых антигенов суперантигены не подвергаются процессингу, а в неизменном виде связываются с макрофагальными молекулами HLA I или II класса. Такой
комплекс презентируется Т-клонам, имеющим в
составе ТкР (Т–клеточный рецептор) бета-цепь определенной специфичности вариабельных участков (vβ 5, vβ 8, vβ 6, vβ 11, vβ 17 и др.). Эти вариабельные участки (бета-цепи ТкР характерны
для так называемых запрещенных Т-клонов, аутореактивных
к антигенам собственного организма и подвергающихся внутритимусной гибели. Суперантигены активируют множество различных
Т-клонов, каждый из которых специфичен к своему антигенному пептиду. Так, по данным Becherel, Frances, Chosidow, 30% Т–клеток могут быть активированы после стимуляции суперантигеном. Возможна способность суперантигенов вызывать массивную
стимуляцию Т-клеток, макрофагов, клеток Лангерганса и активированных кератиноцитов, ответственных за их патологические эффекты. Наиболее часто триггерными факторами при псориазе могут быть стрептококки группы А. Это подтверждают полученные Л.Б. Важбиным с соавт. данные, что в качестве источника бактерио–и токсемии, снижающих естественную резистентность и
сенсибилизирующих организм, могут
выступать очаги
фокальной инфекции – тонзиллит, холецистит, аднексит и др. Развитию каплевидного псориаза, особенно у детей, часто предшествует острая стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей, опережающая появление псориатических очагов на 1–2 недели. С этим согласуются данные Norholm-Pederson, Teranishi с соавт., которые в сыворотке больных псориазом после обострения заболевания (часто после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей) отмечали повышенный титр антистрептококковых антител. Более того, профилактическое применение пенициллина часто предотвращает обострение псориаза.
Было
высказано предположение, что хроническая стрептококковая инфекция может быть ответственна за рефрактерный хронический бляшечный псориаз. При каплевидном и, возможно, в меньшей степени при хроническом бляшечном псориазе проявляется потенциальная роль бактериальных суперантигенов в стимуляции местного воспалительного ответа, который приводит к развитию клинических проявлений при псориазе. При каплевидном псориазе из кожи были выделены Т-клетки, специфичные для стрептококковых антигенов группы А. Была выявлена селективная экспансия vβ 2+ Т-клеток в пораженной коже пациентов с каплевидным псориазом при отсутствии этого явления в периферической крови. Штаммы стрептококка, выделенные от больных каплевидным псориазом, продуцировали токсин SPE-C (streptococcal pyrogenic exotoxin-C), ассоциированный с селективной экспансией vβ 2+ Т-клеток. Было также отмечено, что суперантигены регулируют экспрессию кожного лимфоидного антигена (CLA) на Т-клетках. Эти данные предполагают потенциальную модель патогенеза каплевидного псориаза, при которой фарингеальная инфекция с токсинпродуцирующими стафилококками приводит к экспансии vβ 2+ Т-клеток, несущих CLA в региональные лимфоузлы. После этого следует локализация vβ 2+/CLA+ Т-клеток в коже, где в комбинации с местными факторами, такими как продукция цитокинов, клинически проявляется каплевидный псориаз.
Существует мнение, что суперантигенстимулированные Т-клетки могут индуцировать патологическую экспрессию вариантов кератина, имеющих близкую гомологию со стрептококковым М-протеином, и стимулировать М-протеинспецифичные аутореактивные Т-клетки. Есть трудности в интерпретации результатов иммуногистохимических анализов в связи с присутствием перекрестно реагирующих антигенов как в нормальной коже, так и в пораженной стрептококками группы А. В
исследовании с использованием моноклональных антител 111-15504 к стрептококку группы А была определена антигенная детерминанта (эпитоп), специфичная для стрептококка группы А. Показана его ассоциация с белком класса IM. При исследовании биоптатов кожи у 20 из
38 больных в дермальных сосочках и эпидермисе обнаружили специфический антиген, ассоциированный с белком класса
IM. Можно считать установленным, что антигенные белки класса IM экспрессируются стрептококками и связаны со специфичными клетками кожи человека, как и множество белков плазмы. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие белки класса IM, определенные в очагах фокальной инфекции, могут находиться в местах повреждения, вокруг капилляров кожи и в клетках эпидермиса при псориатическом воспалении. Найденные в дермоэпидермальной зоне при псориазе клетки могут рассматриваться как антигенпредставляющие. Таким образом, белок класса IM может быть потенциальным триггером и целью для иммунных реакций в коже, но ясно, что не только один этиологический агент участвует в развитии псориаза. Антигены и /или суперантигены других бактерий, грибов и вирусов могут быть также триггерами при псориазе. Если бактериальная инфекция, обусловленная стрептококками, выступающая в роли фактора экзацербации псориаза, достаточно исследована, то роль стафилококков до сих пор остается
недостаточно исследованной. Считают, что колонизация кожи S. aureus играет важную роль в патогенезе псориаза и других дерматозов – атопического дерматита, Т-лимфомы. Показана повышенная чувствительность периферической крови больных вульгарным псориазом к суперантигену стафилококка. T. Yamamoto с соавторами установили возможность моноцитов, как Т-клеток, активированных стафилококковым суперантигеном, выступать в роли триггера или аггравировать псориаз посредством секретируемых цитокинов . Авторы изучили ответ мононуклеарных клеток периферической крови больных вульгарным псориазом на стафилококковые суперантигены (стафилококковый энтеротоксин A-SEA, SEB, SECI) и выяснили, что этот ответ на SEB у больных значительно выше (34, 468±6,455), чем у здоровых (22,756±5,780, Р<0,005). Индекс стимуляции у больных псориазом (63,9±55) превышал
таковой у здоровых (26,0±23,0 Р<0,005) и больных атопическим дерматитом (40,7±30,0 Р<0,005). Повышалось и содержание ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-альфа в ответ на стафилококковый энтеротоксин В. Подобные результаты получены и при изучении ответа на SEA, SECI. Авторы считают, что реакция на суперантигены может быть одним из потенциальных механизмов Т-клеточной активации моноцитов при псориазе и, возможно, связана с экзацербацией и поддержанием воспалительного процесса. Супер антиген продуцирующие штаммы S. aureus определяются у незначительного числа больных псориазом: с пораженной кожи – у 15 из 100, с видимо здоровой кожи – у
5 из 89 и из глотки – у 19 из 94. Предполагают, что суперантигены часто могут выступать как инициирующий фактор для развития псориаза. Впоследствии бактериальные штаммы в большинстве случаев элиминируются, что, возможно объясняет низкую частоту позитивных результатов.
Выявление бактериального антигена, содержащего чужеродный эпитоп и эпитоп с перекрестно реагирующими структурами к нормальным тканям, может быть полезным при изучении псориаза у людей с генетической предрасположенностью. Предполагают 2 ступени при аутоиммунном пути патогенеза псориаза. Первая, возможно, связана с послеклональной активацией vβ ограниченной CD 4+ Т-клеток некоторыми бактериальными суперантигенами. Эти активированные Т-клетки, инъецированные интрадермально в неповрежденную кожу больных псориазом, вызывают гистологические изменения подобные при псориазе. На второй ступени вовлекается аутореактивная подгруппа Т-клеток при интрадермальном введении в неповрежденную псориатическую кожу, которые, возможно, впоследствии активируются предпатологическими (putative) аутоантигенами. В то же время аутоантигены неидентифицированы. Хотя было высказано предположение, что аутоантигеном может быть L1-капсид протеина HPVS-вируса, специфичного для редкого генетического заболевания кожи epidermodysplasia verruciformis. Majewski с соавт. показали у 90% больных псориазом присутствие HPVS DNA . HPVS-специфичные антитела обнаружены у 25% больных псориазом против 2-5% в группе контроля-больные атопическим дерматитом, остроконечными кондиломами, реципиенты с аллотрансплантатом . Неизменное присутствие HPVS и других EV HPV в псориатических очагах и выявление антител к конформационным эпитопам капсида HPVS свидетельствуют о возможности роли EV HPV как аутоантигена в иммунопатогенезе псориаза. Персистенцией в коже больных псориазом бактериального антигена в виде атипичных L-форм, возможно, объясняется отсутствие активных пустулезных проявлений при обычных распространенных формах заболевания. Имеются лишь единичные сообщения о состоянии микрофлоры и функции кожи при псориазе. Показано снижение бактерицидной функции кожи при псориазе в зависимости от состояния естественной резистентности организма и клинического течения. Статистически достоверное снижение функции определено как на бляшках, так и на видимо здоровых участках кожи, более низки показатели при тяжелом течении и осложнениях дерматоза. При наличии у больных псориазом очагов фокальной инфекции и сопутствующих заболеваний наблюдается более выраженное угнетение естественной резистентности организма: снижение бактерицидной активности сыворотки крови, титров нормальных антител, комплемента, пропердина и ослабление фагоцитоза. Отмечена также повышенная чувствительность к бактериальным антигенам: гемолитическому стрептококку – у 35,6%, гемолитическому стафилококку – у 24,2%, нескольким бактериальным аллергенам – у 18,4% больных псориазом с очагами фокальной инфекции. Источником бактериальной сенсибилизации может быть развивающийся у больных псориазом дисбактериоз кишечника . Установлено, что у 72% больных с обычной формой псориаза на мембранах эритроцитов обнаруживаются антигены S. aureus, Str. faecalis, E. coli, Pr. morgani. Проведенные нами исследования позволили установить особенности клинического течения псориаза у детей: превалирование распространенных форм заболевания с сильно выраженным кожным процессом, экссудацией (10,5%), высокой частотой эритродермии (5,3%), что, возможно, обусловлено отягощенным анамнезом (гепатит – до 21%; ОРЗ, бронхит, пневмония – до 26,3%), высокой частотой сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (18,4%), семейного псориаза (более чем у одной трети больных). Изучение микробиоценоза очагов поражения кожи у детей с псориазом свидетельствовало об угнетении защитной флоры (снижение дифтероидов до 18,7% против 35,7% в контроле), увеличении количества коагулазоположительных стафилококков
(43,7%
против 28,6%) с набором маркеров вирулентности, дополненных высокой устойчивостью к антибиотикам (79,1% против 36,8%), высокой интенсивностью обсеменения (466,7 КОЕ/см2 против 116,6 в контроле). Степень и направленность нарушений микробиоценоза отражала активность и тяжесть патологического процесса.
Связь
развития псориаза
с действием микробного фактора у одних больных, с генетически обусловленной недостаточностью противоинфекционной защиты, нарушением систем регуляции обмена веществ - у других дала основание выделить микробно-средовой и
микробно-генетический варианты этиологии
и патогенеза заболевания. Анализ современных
данных позволяет заключить, что в патогенезе псориаза определенную роль играет микробный фактор. В пользу этого свидетельствуют некоторые клинические особенности течения псориаза: сезонность, частая локализация в себорейных участках, возникновение или обострение после инфекционного заболевания – гайморита, тонзиллита, холецистита и др. Наиболее актуальна эта проблема при псориазе у детей в силу несовершенства у них защитно- адаптационных механизмов, нервной, эндокринной регуляции, особенностей метаболических и иммунологических процессов.
Список литературы
1.
Важбин Л.Б. и др. // Вестн. Дерматол. 2005; 6: 39-40.
2.
Головизин М.В. // Иммунология. 2006; 1: 12-27
3.
Лем Ж.В. и др. // Клиническая биохимия, иммунология и терапия псориаза. Алматы, 2009; 28-32.
4.
Мордовцев В.Н. // Кожные и венерические болезни / Под ред. Ю,К. Скрипкина. М., 1999; 2: 179-230.
5.
Мушет Г.А., Альбанова В.И. Псориаз. 2009.
6.
Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз. М.: Медицина, 1989; 5-19. 7. Barker J.N. // JEADV. 2001; 11(2): 21.
8.
Barker B.S. et al. // Br. J. Dermatol. 2006; 128: 439-499.
9.
Barker J. N., Goodlad J.R., Ross E. L. // Am. J. Pathol. 2007; 142: 1091-1097.
10. Becherel P.A., Frances C., Chosidow O. //Abstracts 6-th Congress of the EADV, sept. 11-29. Braathen L.R. //JEADV. 1998; 11(2): 25.30. Chang J.C. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2008; 91: 9282-9286
