03 марта 2016г.
Актуальность.
Эндометриозом болеет около 10% женщин репродуктивного возраста; боли в тазовой области, бесплодие и сексуальная дисфункция оказывают существенное негативное влияние на клинический и социальный статус женщины; этиология заболевания остается до конца не выясненной, применяемые терапевтические методы являются эмпирическими, не направленными на причину болезни и патогенез и потому зачастую не приносят ожидаемых результатов [4].
Эндометриоз представляет собой заболевание, характеризующееся эктопическим ростом клеток эндометрия [5]. При этом пролиферирующие клетки эндометрия за счет повышенной инвазивной (миграционной) активности и способности к имплантации попадают в несвойственные им места локализации: маточные трубы, яичники, стенку матки, брюшину, мочевой пузырь, прямую кишку, а также в более отдаленные органы, где образуют специфические скопления – «очаги эндометриоза», которые начинают функционировать циклически подобно слизистой оболочке матки, т.е. «менструировать»; очаги могут располагаться как в органах репродуктивной системы (генитальный эндометриоз, 92–94%), так и за ее пределами (экстрагенитальный эндометриоз, 6–8%); генитальный эндометриоз подразделяется на наружный (локализация – наружные половые органы; влагалище; влагалищная часть шейки матки; ретроцервикальная область; яичники; маточные трубы; брюшина, выстилающая углубления малого таза) и внутренний (или аденомиоз) – заболевание, которое поражает тело матки, перешеек матки, интерстициальные отделы маточных труб; может быть диффузным и узловым; в структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречающимися формами являются эндометриоидные поражения тела матки и яичников [1].
В последние годы эндометриоз рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу (эндометриоидную болезнь), которая представляет собой хроническое заболевание с различной локализацией эндометриоидных очагов (ЭО), отличающихся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно- биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия [2].
Цель исследования: изучить современные гистологические особенности аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста.
Материал и методы.
Фрагменты взятого при биопсии эндометрия (или при проведении оперативного вмешательства – образцы стенки матки) сразу после забора материала помещали для световой микроскопии в 10% раствор забуференного по Лилли формалина (рН-7,2) на 24 часа. Фиксированные в формалине биоптаты (и образцы операционного материала) обезвоживали и обезжиривали в соответствие со стандартными гистологическими методиками, после чего осуществляли их заливку в гистамикс. С парафиновых блоков готовили серийные (5-10 шт.) срезы толщиной 3-5 мкм и помещали их на предметные стекла. В процессе исследований гистологические срезы депарафинировали по стандартным схемам.
Объектом наших исследований было 42 матки, удаленные у пациенток выборки (группа I - 21 человек, группа II - 20 человек) при проведении хирургического вмешательства (лапаротомия, экстирпация матки). Вместе с маткой забирали маточные трубы, при наличии эндометриоза шейки матки и яичников также брали для исследования эндометриоидные очаги указанной локализации.
В I группе I-ю стадию аденомиоза диагностировали у 5-ти женщин, II-ю – у 16-ти; во II группе III-ю стадию аденомиоза диагностировали у 17-ти женщин, IV-ю – у 3-х (Рисунок 1).
Рис.1. Количество пациенток с разными стадиями аденомиоза в выборке.
В препаратах тела матки визуализируются функциональный слой эндометрия с поверхностным эпителием, базальный слой, лежащий на базальной мембране, собственная пластинка слизистой оболочки и миометрий.
Поверхностный эпителий типичного строения – высокий призматический однослойный однорядный, клетки его более светлые, нежели призматические клетки эпителия желез. У части пациенток поверхностный эпителий уплощенный: у одной женщины с аденомиозом II (I группа), у трех с аденомиозом III (II группа) и у двух с аденомиозом IV (II группа).
Эпителий функционального слоя образует железы. Эндометрий в фазе секреции у 17 пациенток I группы и у 14 пациенток II группы, в фазе пролиферации – у 4 пациенток I группы и у 6 женщин II группы.
В фазе секреции эпителий в железах однослойный призматический, местами уплощенный, в нем встречаются светлые клетки («клетки-пузыри»), представляющие собой незрелые клетки мерцательного эпителия, которые можно обнаружить во все фазы цикла, но наибольшее их количество выявляется в середине цикла, поскольку их образование стимулируется эстрогенами. Строма отечна, образована рыхлой соединительной тканью, что связано с отеком эндометрия в фазу секреции. Среди клеток соединительной ткани видны предецидуальные клетки, единичные лимфоциты и нейтрофилы.
В фазе пролиферации клетки стромы с овальными и круглыми ядрами, цитоплазма визуализируется, хотя и не очень четко. Митозы в строме не визуализируются. В строме видны лимфоциты и нейтрофилы. Железы разного размера, эпителий в них призматический однослойный, местами многорядный, ядра светлые, форма их различается, отдельные ядра темные, в них выявляются митозы.
Эндометрий, формирующий неправильной формы, пролиферативного типа железы, складчатые в просвете, местами крупные (гиперплазия эндометрия сложная, без атипии) выявлен у двух женщин I группы и у пяти женщин II группы (Рисунок 2). У одной женщины II группы с III стадией аденомиоза выявлена простая гиперплазия эндометрия без атипии (железы пролиферативного типа, количество их увеличено на единицу площади).
Рис.2. Гиперплазия эндометрия (простая, без атипии) у наблюдаемой пациентки. Гематоксилин и эозин х 150
При простой гиперплазии эндометрия в утолщенном эндометрии определяется увеличенное количество желез и стромальных элементов; железы разной величины и формы, кистозно расширены, эпителий в них пролиферативного типа, то есть соответствует выстилке в фазе пролиферации – высокий, с одинаковыми удлиненными ядрами, продольная ось вытянутых клеток лежит перпендикулярно базальной мембране; в строме выявляется большое количество клеток и кровеносных сосудов; при сложной гиперплазии эндометрия железы выглядят более извитыми, количество стромы между ними уменьшается, выстилка становится многорядной (псевдостратификация эпителия), местами многослойной (стратификация), но клетки имеют одинаковые размеры и форму, сохраняют свою ориентацию относительно базальной мембраны; при простой атипичной гиперплазии выявляются ветвящиеся железы причудливой формы, в эпителиоцитах желез появляются признаки клеточной атипии (гиперхромия и увеличение размеров клеток и ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения, неравномерное распределение ядерного хроматина, наличие ядрышек), выстилка желез многорядная, местами с признаками трубной метаплазии или формированием сосочков, строма плотная; при сложной атипичной гиперплазии эндометрия отмечается значительное разрастание желез с признаками выраженной атипии эпителиальных клеток, потерей ими ориентации относительно базальной мембраны, образованием ими пальцевидных выростов в сторону стромы, многочисленными митозами, фестончатым силуэтом эпителиальной выстилки желез и существенным визуальным уменьшением стромы, типичным расположением желез «спинка к спинке» [3].
Полип эндометрия выявлен у трех пациенток II группы. В препаратах в эндометрии визуализируются железы в большом количестве на единицу площади (поле зрения, визуально), эпителий в них призматический однослойный, однорядный, многочисленные митозы, местами атрофичен, встречаются кситозно расширенные железы (Рисунок 3); строма компактна, отмечается ее коллагенизация, кровеносные сосуды со склерозированными стенками (Рисунок 4).
Рис.3. Полип эндометрия. Гематоксилин и эозин х 150
Рис.4. Полип эндометрия: коллагенизация стромы. Пикрофуксин по ван Гизон х 150
Полип образован фиброзной стромой (Рисунок 8, ван Гизон) с неравномерно расположенными железами, частью кистозно-расширенными; эпителий желез имеет признаки пролиферативной активности (темные ядра), в отдельных железах – атрофичен [3].
У всех пациенток отмечается врастание в миометрий цитогенной стромы и желез. У женщин с I стадией аденомиоза железы с цитогенной стромой очагово проникают за базальную мембрану эпителия и собственную пластинку слизистой оболочки тела матки (Рисунок 5).
м
Рис.5. I стадия аденомиоза: врастание цитогенной стромы с железами в миометрий отдельными очагами. Гематоксилин и эозин х 150
У пациенток со II стадией аденомиоза железы с цитогенной стромой выявляются непосредственно в миометрии (Рисунок 6).
Рис.6. II стадия аденомиоза: железы с цитогенной стромой прорастают в миометрий. Гематоксилин и эозин х 150
У пациенток с III и IV стадиями аденомиоза отмечается распространение патологического процесса на всю толщу миометрия до серозной оболочки матки (Рисунок 10); у 4-х женщин II группы практически весь миометрий представлен эндометриоидными очагами (Рисунок 7).
Рис.7. III стадия аденомиоза: практически весь миометрий замещен эндометриоидными очагами. Гематоксилин и эозин х 150
Гистологически различали гнездные (одиночные) и множественные разрастания желез. Железы выстланы однорядным однослойным призматическим эпителием.
Так же, как и эпителий эндометрия, эпителий эндометриоидных очагов в миометрии соответствовал либо фазе пролиферации, либо фазе секреции. Тем не менее, по данным литературы, у большинства больных с внутренним эндометриозом молодого возраста, оперированных во второй половине менструального цикла, при наличии секреторных изменений в эндометрии, в эндометриоидных очагах секреторная реакция не выявляется.
У 19 пациенток I группы (90,48%) и у 10 пациенток II группы (50%, р=0,000, критерий х2) наряду с аденомиозом выявлены миомы матки. На светооптическом уровне лейомиомы представлены пучками гладкомышечных клеток с эозинофильной цитоплазмой и удлиненными, мономорфными ядрами с нежным хроматином, идущие в разных направлениях, между ними определяется соединительная ткань, нередко с гиалинозом, кровоизлияниями [3].
Эндометриоз шейки матки выявлен у двух женщин I группы (9,52%) и у трех женщин II группы (15%, р=0,392, критерий х2). Эпителий эндометриоидных очагов соответствовал той же фазе секреции, что и эндометрий у этих же пациенток.
Эндометриоз яичников выявлен у 2 пациенток I группы (9,52%) и у 6-ти – II группы (30%, р=0,000, критерий х2). Очаговые эндометриондные гетеротопии локализовались на поверхности или в корковом слое яичника, гистологически имели те же признаки, что и эндометриоз матки (Рисунок 8). В различные фазы менструального цикла в эндометриоидной ткани наблюдали морфологические изменения, сходные с изменениями в эндометрии; также наблюдалась коллагенизация эндометриоидных очагов в яичнике вследствие воспалительной реакции.
Рис.8. Эндометриоз яичника; единственный сохранившийся фолликул; фрагмент цитогенной стромы. Гематоксилин и эозин х 150
Таким образом, гистологически у наблюдаемых пациенток выявляли стадию эндометриоза, соответствующую клиническому диагнозу, и эндометриоидные очаги других локализаций – шейки матки и яичников. Нередко сочетание аденомиоза и полипа эндометрия – как проявление персистирующего инфекционно- воспалительного процесса в матке, а также аденомиоза и гиперплазии эндометрия.
Список литературы
1.Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКАМ», 2010, 467 с.
2.Мовтаева Х.Р. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза. Автореф. дисс… канд. мед. наук. Москва, 2010; 23.
3.Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М.: ОАО «Издательство «Медицина» 2005; 424.
4.Daftary G.S., Zheng Y., Tabbaa Z.M., Schoolmeester J.K., Gada R.P., Grzenda A.L., Mathison A.J., Keeney G.L., Lomberk G.A., Urrutia R. A Novel Role of the Sp/KLF Transcription Factor KLF11 in Arresting Progression of Endometriosis. http://www.plosone.org/ Published: Mar 28, 2013.
5.Dmowski W.P. Immunology of endomethriosis. Best Practice & and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004; 18 (2): 245-263.
