05 января 2016г.
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) остается важнейшей медицинской проблемой ввиду своей распространенности и высокой летальности [5]. Streptococcus pneumoniae является наиболее частым возбудителем ВП [7,8]. Согласно отечественным и большинству европейских рекомендаций, препаратами выбора при лечении ВП легкой и средней тяжести течения являются аминопенициллины и цефаспорины III поколения, при альтернативной терапии назначают внутривенные макролиды или респираторные фторхинолоны, которые могут использовать в сочетании с макролидами [1,2]. Лечение антибактериальными препаратами (АБП) проводится эмпирически, так как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не удается выявить даже при помощи современных новейших методов исследования, а существующие микробиологические методы довольно неспецифичны и малочувствительны [8].
За последние годы отмечается рост резистентности микроорганизмов к АБП, что находит отражение в национальных и международных руководствах по антимикробной терапии [4,5]. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) относит проблему антимикробной резистентности к числу наиболее приоритетных, о чем свидетельствует разработка «Глобальной стратегии по сдерживанию резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам».
Целью данного исследования был анализ ассортимента АБП и выявление факторов антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae на примере ВП.
Материалы и методы
Проведен анализ 256 историй болезни пациентов (170 (66,4%) мужчин, 86 (33,6%) женщин) в возрасте от 20 до 73 лет, прошедших лечение по поводу внебольничной пневмонии средней степени тяжести в терапевтическом отделении госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Приморскому краю» с 2010-2013гг. Основа для анализа - «Банк медицинских услуг», принятый на территории Приморского края, Государственный Реестр лекарственных средств (РЛС) в электронной версии.
Обработка данных производилась с использованием персонального компьютера на базе пакетов прикладных программ Microsoft Word, табличного редактора Excel ХР.
Результаты и обсуждения
При проведении комплексной оценки ассортимента АБП с использованием маркетингового анализа мы ориентировались на такие показатели, как широта и полнота. В настоящее время ассортимент АБП, применяемых для лечения ВП, зарегистрированных на территории Российской Федерации, насчитывает 8188 препаратов и 744 торговых наименований (РЛС).
Ассортимент АБП для лечения ВП в стационаре представлен 4 фармакологическими группами: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и азолиды (макролиды) и фторхинолоны. В наличие было 4 торговых наименования АБП из 13, которые необходимы для лечения ВП по стандарту. В результате вычислений коэффициент широты равен 1, а коэффициент полноты составил 0,30. Низкая полнота ассортимента АБП ограничивает рациональное назначение антибактериальной терапии в стационарных условиях.
При сравнение фактической применяемости АБП при ВП и стандартной мы видим, что фактическая применяемость пенициллинов была ниже в 6 раз. Фактическая применяемость цефалоспоринов – выше в 3 раза. Фактическая применяемость макролидов превышала в 1,5 раза стандартную, а фактическая применяемость фторхинолонов соответствовала стандартам.
Препаратами выбора при монотерапии цефалоспорины использовались в 81,2%, пенициллины - в 12,5%, макролиды - в 6,3%, фторхинолоны не назначались.
С каждым годом наблюдается рост комбинированной терапии цефалоспоринов в сочетании с макролидами до 74,3%. Комбинации «цефалоспорины+пенициллины», «цефалоспорины+макролиды+фторхинолоны», «пенициллины+макролиды» и «цефалоспорины+фторхинолоны» назначались в 5,7% каждая, а «пенициллины+цефалоспорины+макролиды» в 2,9%.
При альтернативной терапии цефалоспорины заменялись макролидами в 53% , на фторхинолоны - в 35,2%, макролиды на пенициллины и цефалоспорины на пенициллины – в 5,9% каждая.
В 1,5% (n=4) терапия не соответствовала стандартам, так как были добавлены сульфаниламиды, которые не входили в лечение ВП.
Таким образом, несоблюдение положений клинических руководств при назначении АБП (лечение необходимо начинать с монотерапии) и назначение комбинаций «цефалоспорины+макролиды+фторхинолоны», «цефалоспорины+пенициллины» повышает риск развития антибиотикорезистентости.
Ошибочной является комбинация цефалоспоринов и аминопенициллинов, так как эти препараты относятся к бета-лактамам и имеют сходный механизм и спектр антимикробного действия. Их сочетание не усиливает антибактериальный эффект, а только способствует проявлению и усилению побочных реакций.
Респираторные фторхинолоны имеют широкий спектр действия и их разумно комбинировать только в случае синегнойной инфекции, что крайне редко встречается при ВП. Неверным является применение комбинаций с ко-тримоксазолом из-за критически высокого уровня устойчивости микроорганизмов к нему.
На основании полученных данных выявлены возможные факторы антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae на уровне стационара:
1. использование АБП в комбинациях неоправданно широко
2. неадекватное назначение антибиотиков
3. несоответствующее использование АБП стандартам лечения.
На основе мероприятий по уменьшению распространения антибиотикорезистентности разработанных комитетом ВОЗ и собственных исследований, мы смоделировали структуру контроля за факторами антибиотикорезистентности, где предлагаем добавить обязательный пересмотр стандартов лечения на основе мониторинга чувствительности микроорганизмов, улучшение качества диагностических сред клинико- диагностических лабораторий, применение дженериков только с доказательной базой, отпуск строго по рецепту врача. Структура контроля представлена на Рисунке 1.
Рис.1. Модель контроля факторов антибиотикорезистентности.
Вывод
С позиции антибиотикорезистентности больным с ВП целесообразно назначение монотерапии пенициллинами или цефалоспоринами III поколения, при неэффективности рационально назначать комбинацию цефалоспорины с макролидами под контролем чувствительности микроорганизмов.
Список литературы
1. Авдеев СН. Осложнения внебольничной пневмонии. В книге: Пневмония. Под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002: 134–181.
2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. – М., 2001. – 473 с.
3. Васнецова О.А. Медицинское и фармацевтическое товароведение М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 608 с.
4. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Лечение внебольничной пневмонии у взрослых: место «респираторных» фторхинолонов.// Справочник поликлинического врача, 2011.-N 3.-С.18-21.
5. Страчунский Л.С., Андреева И.В. Самолечение антибиотиками в России.// Ремедиум, 2005.-N 12.-С.19-25.
6. Forgie S, Marrie TJ. Healthcare-associated atypical pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. Feb 2009;30(1):67- 85.
7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. Mar 1 2007;44 Suppl 2:327-72.
8. Standing Medical Advisory Committee Sub-Group on Antimicrobial Resistance // The path of least resistance. London: Department of Health, 1998.
