06 марта 2016г.
Реферат.
Проанализированы результаты лечения 121 пациента с острым деструктивным панкреатитом, которым выполнены различные виды оперативных вмешательств. Пациенты разделены на две группы: основную (80 человек) и группу сравнения (41 человек). Пациентам основной группы произведены различные виды минимально инвазивных вмешательств – лапароскопии, люмбоскопии, пункционно-дренирующие вмешательства с целью санации и дренирования очагов деструкции.
Ключевые слова: острый панкреатит, лапароскопия, люмбоскопия, дренирование. Введение.
Острый панкреатит – это острое полиэтиологическое воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы, основой которого является разнообразный по степени выраженности аутолиз собственными активированными панкреатическими ферментами ткани железы и парапанкреатической клетчатки с развитием асептического воспаления, которое в дальнейшем может инфицироваться и распространяться на брюшную полость и забрюшинное пространство, с развитием комплекса органических нарушений внебрюшной локализации. В связи с этим именно определение оптимального доступа при различных формах протекания и распространения острого деструктивного панкреатита, показания к ним и техника выполнения и явилось целью данной работы.
Материалы и методы.
Нами проанализированы результаты хирургического лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита, которые находились на лечении с 2006 по 2012гг. и которым были выполнены интраабдоминальные и забрюшинные (лапароскопические и экстраперитонеальные люмбоскопические) оперативные вмешательства. Общее количество больных составило 121 человек.
Для изучения возможностей минимально инвазивных методик и сравнительного анализа при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита были выбраны две группы хирургических больных в зависимости от метода оперативного лечения: основная и группа сравнения.
Основную группу составили 80 пациентов с острым деструктивным панкреатитом в хирургическом лечении которых приоритетным были минимально инвазивные эндовидеохирургические, а также пункционно- дренирующие вмешательства.
В состав группы сравнения вошел 41 пациент с острым деструктивным панкреатитом. При хирургическом лечении больных этой группы выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.
Диагностика острого панкреатита производилась на основании оценки клинико-лабораторных данных, УЗ-скрининга, КТ- и МРТ-исследований.
Оценка тяжести состояния больных производилась по шкале SAPS (simplified acute physiology score) и APACHE II согласно международной классификации острых панкреатитов, принятой в Атланте [2,3,8].
Результаты исследования и их обсуждение
Показанием к оперативным вмешательствам у больных с острым деструктивным панкреатитом в основной группе и группе сравнения являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже критериев:
1 - нарастание перитонеальной симптоматики;
2- прогрессирующее увеличение количества жидкости в свободной брюшной полости;
3- формирование локального очага деструкции в брюшной полости или в забрюшинном пространстве с прогрессированием интоксикационного синдрома, подтверждаемого при оценке по шкале SAPS;
4- наличие острого деструктивного холецистита, холедохолитиаза.
Санация и дренирование патологических очагов в основной группе выполнялось при помощи малоинвазивных методов; в группе сравнения - традиционными способами.
Для сравнения клинической эффективности применения малоинвазивных и традиционных методов в лечении острого деструктивного панкреатита в основной и контрольной группах регистрировали исход заболевания, длительность лечения, длительность пребывания в реанимационном отделении после операции, наличие и характер послеоперационных осложнений. Для объективизации оценки тяжести состояния больных в дооперационном периоде и на 1,2,3,5,7 и т.д. сутки после операции производили сравнительный анализ клинических анализов крови, биохимических анализов крови (АЛТ, билирубин, общий белок, креатинин, С- реактивный белок). Помимо этого в послеоперационном периоде в те же сроки оценивалась динамика изменений ЛИИ, суммы баллов по шкале SAPS, сроки их нормализации.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием традиционных критериев достоверности (критерию Стьюдента, коэффициенту и критерию достоверности корреляции).
Диагностическую и санационную лапароскопию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Лапароцентез производился по классической методике в параумбиликальной области с созданием пневмоперитонеума 10-12 мм рт. ст. Для ввода инструментов с целью полноценной ревизии и последующей санации брюшной полости необходимо было использование, как минимум двух пятимиллиметровых троакаров, которые вводились справа и слева по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги. Точки введения троакаров варьировали в зависимости от конституции, топографо- анатомических особенностей расположения органов брюшной полости, выраженности спаечного процесса, вариантов распространения экссудата. Использование инструментов, а также изменение наклона операционного стола в различных плоскостях делало доступным для визуального осмотра и санации все отделы брюшной полости и по косвенным признакам позволяло получить представление о поражении забрюшинной клетчатки. При выполнении лапароскопической диагностики фиксировали очаги стеатонекроза, количество и характер выпота в свободной брюшной полости, наличие инфильтрата в забрюшинном пространстве. Даже при минимальном количестве выпота его обязательно эвакуировали для оценки цвета при естественном освещении, микробиологического и биохимического исследований.
Показания к выполнению лапароскопической санации, дренированию брюшной полости были поставлены у 29 (36,3%) пациентов. 13 (16,3%) пациентам наряду с консервативной терапией потребовались повторные оперативные вмешательства. Из них у 7 (8,8%) больных успешно применен пункционный метод под УЗ- контролем, а у 6 (7,5%) – выполнено чрескожное дренирование очагов деструкции, также под УЗ-контролем.
Люмбоскопическое дренирование с использованием эндоскопии также выполнялось под эндотрахеальным наркозом. Показаниями к забрюшинному люмбоскопическому доступу являлось наличие спаечного процесса в брюшной полости; нарастание интоксикации, а также наличие гнойно-деструктивных изменений, секвестров, при отсутствии перитонеальных симптомов и свободной жидкости в брюшной полости; распространение экссудата по левостороннему типу; а также преобладание поражения клетчатки, а не самой поджелудочной железы. При этом данный метод не связан с контаминацией брюшной полости. Для того чтобы при минимальной травме обеспечить доступ к очагам деструкции в забрюшинном пространстве, их адекватное дренирование и избежать контакта содержимого очага с брюшной полостью, была применена методика, при которой, одновременно использовались две лапароскопические стойки и интраоперационная УЗ-диагностика.
Обе эндовидеохирургические стойки работают параллельно. Одна стойка используется для лапароскопии, что позволяет оценить состояние органов брюшной полости, а также контролировать целостность париетальной брюшины при манипуляциях в забрюшинном пространстве. Для доступа в забрюшинное пространство выполнялся разрез кожи длиной 2- Зсм по I. axillaris posterior ниже XII ребра. После разведения мышц, в клетчатку забрюшинного пространства вводили 10-ти миллиметровый троакар, создавали ретропневмопериронеум с давлением 5-6 мм рт. ст., осуществлялась люмбоскопия с использованием второй стойки.
Через тот же разрез или дополнительный рядом, вводился 5-ти миллиметровый троакар для манипуляций в забрюшинном пространстве. Продвижение инструмента, вскрытие очага некроза, удаление секвестров, промывание полости и установка дренажей осуществлялся под лапароскопическим и интраоперационным УЗ- контролем. Сонографическими ориентирами безопасного продвижения инструментов в тканях забрюшинного пространства служили: при дренировании очага слева - левая почка, селезенка и аорта; при дренировании очага справа - правая почка, печень, воротная и нижняя полая вены.
Люмбоскопическое вскрытие, санация и дренирование широкопросветными дренажами под УЗ-контролем и с использованием лапароскопии выполнено 12 (15%) больным со сформировавшимися очагами деструкции. У 3 (3,8%) больных полости локализовались в области головки поджелудочной железы – соответственно операция выполнена через правую поясничную область; у остальных 9 (11,2%) пациентов деструктивные очаги локализовались в области хвоста и тела поджелудочной железы – доступ произведен в левой поясничной области.
Данная методика позволяла при малой травматичности доступа уменьшить вероятность инфицирования брюшной полости во время вскрытия и санации очага деструкции, обеспечить его адекватное дренирование широкопросветными дренажами. При этом минимально нарушаются естественные биологические барьеры, отграничивающие гнойно-некротический очаг. Применение ультразвукового контроля на завершающем этапе операции после десуфляции позволяло убедиться в правильности постановки дренажей и адекватной санации очага и отсутствии недренированнных полостей.
Тактику лечения больных с острым деструктивным панкреатитом с использованием малоинвазивных вмешательств во многом определял бактериальный и биохимический состав экссудата из свободной брюшной полости, ограниченных жидкостных образований забрюшинного пространства, псевдокист ПЖ.
Многообразие вариантов локализации; распространения; и характера изменений в поджелудочной железе, окружающих органах и тканях при остром деструктивном панкреатите обусловило различный объѐм открытых оперативных вмешательств, выполненных больным. Используемые основные методы дренирующих операций при панкреонекрозе («закрытый», «открытый» и «полуоткрытый») включали определѐнные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости.
Сроки оперативных вмешательств составили от 3 до 12 суток с момента госпитализации.
Выбор вида дренирующей операции определялся на основании данных о топографо-анатомическом расположении патологического очага, фазы развития заболевания, а также на стремлении достичь адекватной санации и дренирования очага деструкции при минимальной агрессии хирургического доступа.
Летальность больных с деструктивным панкреатитом составила 7,6% в основной группе и 17,1% (7 пациентов) в группе сравнения. В группе сравнения причиной смерти у одного больного явился острый инфаркт миокарда с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, который возник через 2 суток после операции; у другой больной старческого возраста причиной смерти явился тромбоз мезентериальных сосудов; развившийся на 5 сутки послеоперационного периода. Остальные 5 пациентов группы сравнения и 5 - основной погибли от нарастающей полиорганной недостаточности в сроки от 5-х до 28-х суток после операции. Всем умершим больным основной группы выполнялись открытые оперативные вмешательства. Во всех случаях у больных были выявлены очаги инфицированного панкреонекроза, что обусловило тяжѐлое течение заболевания, малую эффективность дренирующих вмешательств и смерть больных от нарастающей полиорганной-недостаточности.
Также следует отметить, что все умершие больные поступили в стационар позднее 36 часов от начала заболевания, тяжесть состояния этих больных на момент госпитализации превышала 10 баллов по шкале SAPS.
Выводы
1. Полученные результаты демонстрируют преимущества хирургического лечения с использованием минимально инвазивных методик, а именно лапароскопического интраабдоминального доступа, забрюшинного люмбоскопического доступа, а также пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ.
2. Методом выбора в лечении ферментативного перитонита при остром панкреатите является интраабдоминальная лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Это позволяет эффективно выполнить ревизию органов брюшной полости, полностью эвакуировать агрессивный выпот, адекватно санировать и дренировать различные отделы брюшной полости.
3. В случаях отсутствия перитонеальных симптомов, отсутствия свободной жидкости в брюшной полости при нарастании интоксикации, наличии спаечного процесса брюшной полости, распространении панкреатического экссудата по левостороннему типу и наличии гнойно-некротических изменений преимущественно в парапанкреатической клетчатке, а не в самой поджелудочной железе, показано выполнение забрюшинного люмбоскопического доступа, что существенно уменьшит вероятность инфицирования брюшной полости во время вскрытия и санации очагов деструкции.
Список литературы
1. Бондаренко М.М. Диагностические маркеры прогнозирования течения острого панкреатита / Бондаренко М.М., Баранник С.И., Родинская Г.О.//Харьковская хирургическая школа. – 2009 - №2,1. – С.77-79.
2. Кодощук Т.А. Хирургическая тактика лечения гнойно-некротических осложнений острого панкреатита / Т.А. Кодощук, О.Е. Каниковский, О.И. Бондарчук // Харьковская хирургическая школа. – 2009. - №2. – С.106-108.
3. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит: концептуальные вопросы диагностики и тактики лечения / Кондратенко П.Г., Конькова М.В.//Украинский журнал хирургии. – 2009. - №1. – С.-68-75.
4. Ничитайло М.Е., Пидмурняк О.О. Возникновение острого панкреатита после операций на органах гастродуоденальной и панкреатобилиарной зон // Клиническая хирургия. – 2004. - №11-12. – С.76-77.
5. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. – М.: Профиль, 2007. – С.-336.
6. Fritze F., Muller V., Gellert K. Erste erfahrungen mit dem ABThera therapiesustem – ist es wirklich eine innovation in der behandlungm des offenen abdomens.// Abstracts Dreei-Lander-Kongress. – 2010. – S.29-30.
7. Lemmerer M., Matzi V., Berger A. Grenzen und komplikationen der vacuumtherapie des septischen abdomens –where are we going?// Absracts Dreei-Lander-Kongress. – 2010. – S.23-24.
8. Mayer D., Rancic Z., Meier C. et al. Algorithms for the managements of abdominal compartment syndrome and open abdomen treatment after endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortic aneurysm // Abstracts Dreei-Lander-Kongress. – 2010. – S.22.
9. Schleicher C., Mees S.T., Colombo-Benkman M., Semmger N. Actuale Standarts in eedr nekrotisierenden Pancreatitis – was ist Evidenz-basiert? // Viseraimtiur. – 2009. – Bd.25. – S.57-64.
10. Zuhlke H., Gortz G.J. Intraabdominelle gesschlossene V.A.C. Therapie bei nekrotisierender pankreatitis in kombination mit programmierter relaparotomie // Abstracts Dreei-Lander-Kongress. – 2010. – S. 25-28.
