ПОВРЕЖДЕНИЕ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ-ФУТБОЛИСТОВ

Повреждение связок голеностопного сустава продолжает оставаться одной из наиболее распространенных травматолого-ортопедических проблем как в футболе, так и в игровых видах спорта и легкой атлетики в целом. Травмы капсульно-связочного аппарата (КСА) голеностопного сустава составляют от 15 до 35% от числа всех травм в футболе (в зависимости от возраста и класса лиги). Не менее чем в 5% случаев развивается хроническая нестабильность голеностопного сустава. Учитывая важность полноценной функции и высокий уровень предъявляемой нагрузки для спортсменов- футболистов, а также сложность\многокомпонентность строения костно- связочного аппарата голеностопного сустава и стопы, следует уделять данным травмам надлежащее внимание, не интерпретируя их как незначительные.

Повреждение связок голеностопного сустава является областью интереса в спортивной медицине. В футболе такие травмы возможны при борьбе за мяч, некоординированном ударе, работе с мячом, и также при беге в условиях не ровной поверхности поля. Повреждение связок происходит в момент, когда стопа совершает движение за пределом амплитуды нормальной подвижности. Связочный аппарат обладает некоторой эластичностью и может безболезненно увеличивать свой линейный размер до 3-5% длины. Дальнейшее растяжение повлечет различной степени повреждения в зависимости от силы растяжения (от микро- до полных разрывов).

При повреждении пассивных структур голеностопного сустава можно выделить: повреждение латеральной группы связок голеностопного сустава (ЛГС), повреждение медиальной группы связок, и высокое повреждение КСА (или High ankle sprain) -повреждение структур межберцевого синдесмоза.

Повреждение ЛГС составляет до 75-90% случаев повреждения КСА голеностопного сустава. К ЛГС относятся: передняя таранно-малоберцовая связка, пяточно-малоберцовая и задняя таранно-малоберцовая связка. Около 70% травм ЛГС голеностопного сустава составляет изолированное повреждение передней таранно-малоберцовой связки, механизм повреждения подошвенное сгибание с одновременной супинацией и аддукцией стопы. На втором месте по частоте повреждения находится пяточно-малоберцовая связка, механизм повреждения тыльное сгибание с одновременной супинацией и аддукцией стопы.

Повреждение медиальной группы связок голеностопного сустава представляет собой повреждение дельтовидной связки, составляет около 10% случаев повреждения КСА, происходит при чрезмерной пронации и абдукции стопы.

Высокое растяжение голеностопного сустава (повреждение межберцевого синдесмоза) встречается в 0,5-1% случаев повреждение КСА голеностопного сустава, однако данная патология приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Межберцевый синдесмоз состоит из: передней большеберцово-малоберцовой связки, задней большеберцово-малоберцовой связки (является наиболее мощной) и структур, расположенных между ними: поперечная большеберцово- малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка. Механизм повреждения избыточная наружная ротация и дорсофлексия стопы.

Симптомы острого повреждения КСА голеностопного сустава: боль при нагрузке весом и движениях, отек мягких тканей, подкожные кровоизлияния, ограничение движений и нестабильность сустава. Для дифференциальной диагностики с костными повреждениями и для оценки степени повреждения применяется Р-графия и другие методы лучевой диагностики. Р-графическое исследование голеностопного сустава показано в случаях, подходящих под правило Оттава (Ottawa ankle rules) – это набор диагностических критериев, наличие которых предполагает костную патологию. Правило Оттава предложено в 1992 году, и обладает чувствительность 100% для значимых переломов лодыжек и 98% для значимых переломов средней части стопы. Ottawa ankle rules предполагает подозрение на перелом при наличии боли в области лодыжек в сочетании с хотя бы одним из критериев: боль по задне- латеральной поверхности малоберцовой кости на протяжении 6см проксимальней нижней точки латеральной лодыжки и\или боль по задне- медиальной поверхности большеберцовой кости на 6см проксимальней нижней точки медиальной лодыжки и\или неспособность нагрузки весом сразу после травмы и\или неспособность сделать хотя бы четыре шага в лечебном учреждении; Р-графия стопы показана при болях в среднем отделе стопы в сочетании с хотя бы одним из критериев: боль в области основания V плюсневой кости и\или в области ладьевидной кости и\или неспособность нагрузки весом сразу после травмы и\или неспособность сделать хотя бы четыре шага в лечебном учреждении. Рентгенограммы выполняются в прямой и боковой проекциях, стрессовые рентгенограммы (в положении варуса), а также с 20° внутренней ротацией стопы – проекция Mortise (для диагностики повреждения межберцевого синдесмоза): признак повреждения межберцевого синдесмоза сниженное взаимного перекрытия берцовых костей (в норме >6 мм на передней и >1 мм на проекции Mortise) и\или увеличение медиального чистого пространство >4 мм.

Для диагностики нестабильности голеностопного сустава применяется мануальные тесты: переднего и заднего «выдвижного ящика» - положительный результат признак вовлечения передней и задней таранно- малоберцовой связки соответственно; варусный и вальгусный тесты – положительный результат говорит о повреждении пяточно-малоберцовой и дельтовидной связок соответственно. В сомнительных случаях возможно выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц, остеохондральных дефектов или импиджмента.

На следующей таблице отражены степени повреждения ЛГС голеностопного сустава (указана именно эта локализация из-за частоты повреждения):

В зависимости от степени повреждения применяется соответствующие лечение. При I степени повреждения применяется стандартная терапия на протяжении 3-5 дней: покой, холод, компрессия и возвышенное положение травмированной конечности (RICE-терапия). Криотерапия (холод) должна применятся по 15 мин каждые 30 мин, разумеется не вызывая холодовую травму. Компрессия в сочетании с покоем может достигаться посредством использования специальных брейсов (AIRCAST), либо же использования эластического бинта в сочетании с ортезом, необходимо воздержаться от нагрузки весом. Возвышенное положение конечности профилактирует отек используя гравитацию. При повреждениях II степени показана 7-10 дневная RICE-терапия с дальнейшим применением мягкого брэйса. При III степени повреждения в остром периоде показано наложение иммобилизующей повязки (гипсовая или полимерная) на 10 дней (более длительная полная неподвижность нарушает принцип гистогенеза, отрицательно сказываясь на процессе пролиферации и ремоделирования) с дальнейшим применением полужесткого ортеза в положении коррекции (для ослабления нагрузки на область организующегося рубца связки) до 3-4 недель; также в остром периоде возможно выполнение операции шва связки, что у спортсменов- футболистов дает более быстрые функциональные результаты; операция необходима при разрыве межберцевого синдесмоза, сочетанном разрыве нескольких связок одного сустава, изолированном повреждении дельтовидной связки с обширной гематомой.

После периода функционального покоя необходимо применение физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа. Упражнения необходимо начать с восстановления подвижности в голеностопном суставе и суставах стопы (например: активные движения без нагрузки, писать буквы алфавита держа фломастер пальцами ног). Затем укрепляющие упражнения на сопротивление с эластической лентой, после прекращение болей упражнения с нагрузкой весом. Необходимо также восстановление нервно-мышечных отношений (проприорецепции): упражнение на удержание равновесия стоя на одной ноге на качающейся доске или диске. Упражнения в восстановительном периоде необходимо выполнять в мягком функциональном брейсе, используя его и в дальнейшем до 1 года. КСА полностью восстанавливается от 1 месяца до 1 года, в зависимости от степени повреждения.

При неэффективности консервативного лечения- наличии болей более 3-6 месяцев, явлениях нестабильности голеностопного сустава показано выполнение операции. В хроническом периоде выполняется реконструкция связок, транспозиция сухожилий или артроскопический дебридмент.

Дискутабельной является тактика лечения при III степени повреждения КСА у спортсменов-футболистов: имеются данные об отсутствии различий клинических показателей хирургического и консервативного лечения (Pihlajamäki и др.,2010), в других исследованиях (Bekerom и др., 2012) показано что реконструкция связок в остром периоде показывает лучшую стабильность голеностопного сустава с меньшим количеством повторных травм. Мы считаем, что вопрос о применении хирургического лечения должен решаться на индивидуальной основе, учитывая объективные и субъективные данные.

Список литературы

1.     Травматология и ортопедия /Руководство для врачей. В 3-х томах /под ред. Шапошника Ю.Г.- М.: «Медицина», 1997

 2.     Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с.

3.     Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GM. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults? J Athl Train. 2012;47(4):435–443

4.     Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007;37(1):73–94

5.    Green W. Netter`s Orthopaedics. / Green W. et. All. – Saunders, N.Y., 2006.- 512 p.

6. Lynch SA, Renstrom PA. Treatment of acute lateral ankle ligament rupture in the athlete. Conservative versus surgical treatment. Sports Med. 1999;27(1):61–71.

7. Martin RL, Davenport TE, Paulseth S, Wukich DK, Godges JJ, Orthopaedic Section American Physical Therapy Association Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(9):A1–A40

8.   McGovern R., Martin R. Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. Open Access J Sports Med. 2016; 7: 33–42.

9.       Moreira V., Antunes F.2008. Ankle sprains: from diagnosis to management. the physiatric view. Acta Med Port (in Portuguese) 21 (3): 285–9Petersen W, Rembitzki IV, Koppenburg AG, et al. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(8):1129–1141.

10. Nussbaum ED, Hosea TM, Sieler SD, Incremona BR, Kessler DE. Prospective evaluation of syndesmotic ankle sprains without diastasis. Am J Sports Med. 2001;29(1):31–35.

11. Pihlajamäki H, et al. Surgical versus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(14):2367– 2374.

12. Raatikainen T, Putkonen M, Puranen J. Arthrography, clinical examination, and stress radiograph in the diagnosis of acute injury to the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med. 1992;20(1):2–6.