ОЦЕНКА СТАТУСА ПИТАНИЯ И ЭНЕРГОПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ОРДС НА ФОНЕ ОЖИРЕНИЯ

Значимость адекватной нутритивной поддержки у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) переоценить невозможно. Общеизвестна связь между нарушением нутритивного статуса и ухудшением клинических исходов: уровнем летальности, длительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), стационаре. Чем точнее определены истинные потребности пациента в энергии и пластическом материале, тем больше пациент застрахован как от риска развития белково-энергетической недостаточности, так и последствий гипералиментации - гипертермии, перегрузки малого круга кровообращения, гиперкапнии, десинхронизации с аппаратом ИВЛ и др.

Непрямая калориметрия считается «золотым стандартом» для оценки энергетических потребностей пациентов ОРИТ. Однако, существует целый ряд ограничений на проведение непрямой калориметрии у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН): фракция O2 в воздушно- кислородной смеси > 60%; проведение высокочастотной механической вентиляции; сатурация кислорода < 90%; гиперкапния; изменения в параметрах настройки  вентилятора в течение предшествующих  90 минут; наличие утечки в пределах дыхательного контура; проведение активной аспирации (дренажи в грудной клетке); метаболический ацидоз; проведение экстракорпоральных методов детоксикации; неподготовленность персонала и др.

Кроме того, метод непрямой калориметрии требует наличия специализированного блока газового монитора в дыхательном контуре, что не всегда доступно, сложнее и дороже, чем использование расчетных уравнений. Вычисление потребности в энергии у пациентов, которым проводится ИВЛ имеет свои особенности.

В последние годы повсеместно отмечено, что среди пациентов с вирусно-бактериальными пневмониями, осложнившимися развитием ОРДС, преобладают пациенты с повышенной массой тела/ожирением [2, 4]. На фоне множества работ зарубежных и отечественных авторов, посвященных вопросам проведения нутритивной поддержки пациентам с недостаточной массой тела, встречаются лишь отдельные публикации, посвященные проблемам питания пациентов с избыточной массой тела/ожирением, находящихся в критических состояниях.

Цель исследования: оценить нутритивный статус и энергопотребности пациентов с ОРДС вирусно-бактериальной этиологии на фоне ожирения.

Материалы и методы: проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 251 пациента с тяжелым течением внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии, осложнившейся развитием ОРДС, которым проводилась интенсивная терапия в условиях ОРИТ УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Минска в 2009 -2016 гг.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: острое начало заболевания (подъем t>38ºС); время от начала заболевания до развития ОДН не более 7 суток; двухсторонняя полисегментарная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме органов грудной клетки; респираторный индекс <300 мм рт.ст.; отсутствие признаков кардиогенного отека легких; необходимость проведения респираторной поддержки.

Критерии исключения пациентов из исследования были: возраст (менее 18 лет и старше 80 лет); наличие у пациента тяжелой сопутствующей соматической патологии, конкурирующей с основным заболеванием по влиянию на течение и исход (онкологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.).

Всем пациентам рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле (отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах). Избыточную массу тела регистрировали при ИМТ ≥ 25 кг/м2, ожирение при ИМТ ≥ 30 кг/м2.

Энергопотребности рассчитывали их по формулам Faisy и Ireton-Jones, специально разработанным для пациентов на ИВЛ [3, 5].

 Формула Faisy: РЭ = (8 × МТ) +(14 × Р) + (32 × VE) + (94 × t) – 4834,

 где: РЭ – расход энергии (ккал/сут); МТ – масса тела, кг; Р – рост, см; VЕ – минутный объем вентиляции, л/мин; t – температура тела, °С.

Формулы Ireton-Jones: для пациентов на спонтанном дыхании: РЭ = 629 – (11 × В) + (25 × МТ) – (609 × О); для пациентов на ИВЛ: РЭ = 1925 – (10 × В) + (5 × МТ) + (281 × П) + 292 (Т) + 851 (Ож), где: РЭ – расход

энергии (ккал/сут); В – возраст (лет); МТ – масса тела (кг); П – пол (муж – 1; жен - 0); О – ожирение (если ИМТ > 30 кг/м2 – 1; ИМТ ≤ 30 кг/м2 – 0); Т – травма (да – 1; нет – 0); Ож – ожоги (да – 1; нет – 0).

У пациентов с массой в пределах физиологической нормы расчёт производили на фактическую массу тела (ФМТ), у пациентов с избыточной массой тела/ожирением на фактическую и рекомендуемую (идеальную, должную) массу тела, рассчитанную по формулам Лоренца с учетом полового различия. Для пациентов у которых ФМТ составила более 120% рекомендованной (идеальной) массы, расчёт производили также и на, так называемую, метаболическую массу тела (ММТ): ММТ = РМТ + 0,5 × (ФМТ  – РМТ), где: ММТ – метаболическая масса тела; РМТ – рекомендуемая (идеальная) масса тела; ФМТ – фактическая масса тела.

Результаты и обсуждение. При расчете ИМТ было установлено, что большинство пациентов (n=180; 71,8%) имели либо избыточную массу тела (n=89; 35,5%), либо страдали ожирением I степени (n=52; 20,7%), II степени (n=25; 10%) и III степени (n=14; 5,6%). Распределение пациентов с ОРДС в зависимости от ИМТ представлено на рис.1.

Только у 26,7% (n=67) пациентов с тяжелым течением внегоспитальной вирусно-бактериальной пневмонии, осложнившейся развитием ОРДС, масса тела была в пределах физиологической нормы.

При поступлении в ОРИТ уровень общего белка у пациентов с ОРДС вирусно-бактериальной этиологии, независимо от ИМТ, был в пределах нормальных значений (см. таблицу 1).

Таблица 1 – Содержание висцеральных белков и уровень лимфоцитов у пациентов с ОРДС вирусно-бактериальной этиологии при поступлении в ОРИТ в зависимости от ИМТ*

Показатель	Норма	ИМТ, кг/м2
		18,5-24,9 (n=67)	25-29,9 (n=89)	30-34,9 (n=52)	35-39,9 (n=25)	> 40 (n=14)
Общий белок,	65-85	66,6	68,0	65,8	69,0	70,5
г/л		[62,1-	[61,0-74,7]	[62,7-	[67,0-	[68,1-
		73,1]		71,0]	74,6]	72,6]
Альбумин,	35-50	31,8	27,1	30,4	32,1	26,7
г/л		[27,4-33,1]	[25,4-30,3]	[27,7-	[28,5-	[23,6-
				34,1]	35,0]	31,3]
Трансферрин,	2-4	1,8	2,0	1,34	1,1	0,9
г/л		[1,37-2,1]	[1,6-2,2]	[1,13-1,7]	[0,9-1,21]	[0, 7-1,17]

Кол-во	1,2-3,5	1,1	0,8	0,73	0,8	0,6
лимфоцитов,		[0,7-1,4]	[0,6-1,14]	[0,4-1,0]	[0,56-1,1]	[0,4-09]
×109/л

* - результаты представлены в виде Me – медианы, [q25-q75] – межквартильного интервала.

  

У всех групп пациентов имелось снижение концентрации альбумина. Так, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением III степени уровень альбумина был снижен до 27,1 [25,4-30,3] г/л и 26,7 [23,6-31,3] г/л, соответствуя средней степени нутритивной недостаточности [1]. У пациентов с массой тела в пределах физиологической нормы концентрация альбумина составила 31,8 [27,4-33,1] г/л, с ожирением I степени - 30,4 [27,7-34,1] г/л, с ожирением II степени - 32,1 [28,5-35,0] г/л, что соответствовало легкой степени нутритивной недостаточности.

Более значимые изменения коснулись пула. Так, самый низкий уровень трансферрина был зарегистрирован у пациентов с ожирением III степени - 0,9 [0,7-1,17] г/л. У пациентов с ожирением I и II степени концентрация трансферрина была 1,34 [1,13-1,7] г/л и 1,1 [0,9-1,21] г/л, соответственно. Столь низкий уровень трансферрина (<1,6 г/л) указывал на тяжелую степень нутритивной недостаточности. Невысокий уровень трансферрина был и у пациентов с массой в пределах физиологической нормы - 1,8 [1,37-2,1] г/л, у пациентов с избыточной массой тела - 2,0 [1,6-2,2] г/л.

У всех пациентов была выявлена абсолютная лимфопения, причем у пациентов с ожирением I и III степени абсолютное количество лимфоцитов составило 0,73 [0,4-1,0] и 0,6 [0,4-09] ×109/л, соответственно, что указывало на тяжелую степень нутритивной недостаточности [1]. У остальных пациентов абсолютное количество лимфоцитов укладывалось в интервал 0,8-1,5×109/л, что указывало на нутритивную недостаточность средней степени.

Результаты исследования энергетических потребностей пациентов в зависимости от ИМТ представлены на рис. 2-4.

При   использовании   формулы   Faisy   энергетические   потребности  пациентов с массой тела в пределах физиологической нормы составляют 2035 ккал/сут, что соответствует рекомендациям ESPEN (не более 2000 ккал/сут). С увеличением ИМТ меняются расчетные значения энергетических потребностей. Видно, что при ИМТ > 30 кг/м2 растет статистически значимы разрыв между энергетическими потребностями, посчитанными на ФМТ и идеальную МТ. Разница между ними у пациентов с ИМТ > 40 кг/м2 столь высока (p < 0,001), что использование идеальной МТ для определения энергетических потребностей у данной группы пациентов может закончиться серьезным недокармливанием пациента. Напротив, расчет энергетических потребностей на метаболическую массу тела у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 дает сопоставимые результаты как между собой, так и рекомендациями ESPEN.

Подобная          картина              наблюдалась   и             при        расчете               энергетических потребностей по формуле Ireton-Jons для пациентов на ИВЛ.

При использовании данной формулы разрыв между энергетическими потребностями, рассчитанными на ФМТ и идеальную (рекомендуемую) МТ наблюдался у с ожирением. Расчет энергетических потребностей на метаболическую массу тела у пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 дает сопоставимые результаты между собой и более оптимальный уровень требуемых ккал.

Представленная выше диаграмма демонстрирует, что при использовании формулы Ireton-Jons для пациентов с легким ОРДС с ИМТ > 18,5-34,9 кг/м2, у которых было сохранено собственное дыхание и необходима только кислородотерапия, энергетические потребности, рассчитанные на ФМТ и идеальную массу тела сопоставимы. Имеет место статистически значимые различия между энергетическими потребностями, рассчитанными на ФМТ и РМТ при индексе массы тела ≥ 35 кг/м2 (p < 0,001). При этом расчет на метаболическую массу тела у всех категорий пациентов, независимо от ИМТ, дал сопоставимые результаты, соответствующие рекомендациям ESPEN.

Выводы.

 

Таким образом, 71,8% пациентов с тяжелым течением внегоспитальных вирусно-бактериальных пневмоний, осложнившихся развитием ОРДС имеют либо избыток массы тела (предожирение), либо ожирение различной степени тяжести. При этом имеются существенные изменения в пуле висцерального белка (сывороточные уровни альбумина, трансферрина ниже нормы), у большинства пациентов выявлена абсолютная лимфопения, что свидетельствует о различной степени выраженности нутритивной недостаточности. Расчёт энергетических потребностей у пациентов с ОРДС и ожирением по специализированным формулам требует дифференцированного подхода. При массе тела пациента в пределах физиологической нормы расчет осуществляется на фактическую массу тела, при избытке массы тела можно пользоваться идеальной массой тела, при ожирении различной степени тяжести целесообразно использовать метаболическую массу тела.

Список литературы

 

 

1.                 Руководство по клиническому питанию / под ред. В.М. Луфта, С.Ф. Багненко. – 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: Арт-Экспресс, 2013. – 460 с.

2.                 Светлицкая, О.И. Острое повреждение легких у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией на фоне избыточной массы тела и ожирения / О.И. Светлицкая, И.И. Канус // Медицинские новости. – 2013. - № 3. – С. 6-10.

3.                 Assessment of resting energy expenditure in mechanically ventilated patients / C. Faisy [et al.] // Am. J. Clinical Nutrition. – 2003. – Vol. 78. – P. 241-249.

4.                 Body mass index is associated with the development of acute respiratory distress syndrome / M.N. Gong [et al.] // Thorax. – 2010. – Vol. 65. – P. 44-50.

5.                 Ireton-Jones, C. Improved equations for predicting energy expenditure in patients: the Ireton-Jones equations / C. Ireton-Jones, J. D. Jones // Nutr. Clin. Pract. – 2002. – Vol. 17. – P. 29-31.