«НАШ» ПРОТОКОЛ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ

Под «трудной интубацией» понимают такую клиническую ситуацию, при которой врач анестезиолог- реаниматолог испытал определенные трудности при проведении 2-3 попыток интубации и легочной вентиляции, занявших в общей сложности от 5 до 10 мин.

Трудная интубация (ТИ) в обычной практике встречается от 3 до 18%. В практике акушерской анестезиологии она встречается в 7,9% и является причиной материнской смертности в 41% случаев.

По результатам Совещания главных анестезиологов-реаниматологов РФ (2005 г.) установлено, что в основе ТИ заложен комплекс причин, состоящий из топографо-анатомических, патологических, физиологических особенностей пациента, профессиональных навыков специалиста и слабой технической оснащенности. В большинстве клинических случаев каждую ТИ можно и нужно прогнозировать, хотя возможны ситуации, когда предварительная оценка дыхательных путей не выявляет каких-либо отклонений.

В условиях многопрофильного стационара, имеющего в своем составе акушерско-гинекологическое подразделение в том числе, ТИ не является большой редкостью, что требует от персонала действовать в данной ситуации быстро и эффективно. В связи с отсутствием соответствующих протоколов на федеральном уровне,

«нами» разработан протокол трудной интубации с учетом существующих на данный момент соответствующих рекомендаций, который, конечно же, предлагается для обсуждения.

Процесс прогнозирования ТИ слагается из результатов первичного осмотра больного. При этом должен осуществляться системный подход к общей оценке исходного состояния пациента с учетом его топографо- анатомических данных строения лицевой части черепа, наличия приобретенных заболеваний, данных аллергологического анамнеза, сведений о ранее перенесенных наркозах и наличии сопутствующей патологии. При выборе метода эндотрахеального наркоза особое внимание уделяется оценке дыхательных путей (ДП), лицевой части головы, подвижности нижней челюсти, степени открытия рта, состояния полости рта, носоглотки, языка, зубов, формы и подвижности шеи, наличия ожирения, аномалий развития.

Применительно к общей анестезии врач анестезиолог обязан оценить следующие диагностические тесты:

1.      Тест Маллампати (Mallampati) в модификации Samsoon, Young. Тест состоит в том, что пациент по просьбе врача анестезиолога-реаниматолога показывает широко открытый рот. При осмотре ротовой полости врач оценивает картину в соответствии с классификацией, отмеченной на Рисунке 1. При оценке данного теста решается целый ряд важных особенностей: степень открытия рта, состояние зубного ряда, верхних резцов, подвижность нижней челюсти, ее форма, состояние небного язычка и задней стенки глотки, а также подвижность атланто-окципитального сочленения.

К сожалению, прогностическая значимость шкалы Маллампати не высока. Так, тест Маллампати 3-4 класса соответствует ларингоскопической картине по Cormack-Lehane не более чем 21-25%. Однако, учитывать шкалу Маллампати необходимо не только с субъективной точки зрения, но и при подготовке соответствующего оборудования (исключить использование «длинных» миорелаксантов, эндотрахеальные трубки разного диаметра, проводник, воздуховоды, надежный ларингоскоп, ларингоскоп Мак-Коя, катетер Frova, помощника для надавливания на переднюю стенку гортани на случай трудной интубации).

2.      Тироментальная дистанция (ТД) – расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове и шеи. Это расстояние не должно быть меньше 6,5 см, легко и незаметно для больного может быть измерено поперечным размером ладони врача, предварительно измеренной в см. При меньшем расстоянии ТД трудности при интубации могут быть реальными и часто связаны с микрогенией, с анатомическим расположением гортани.

3.        Грудино-ментальная дистанция (ГМД) – расстояние между подбородком и рукояткой грудины при разогнутой голове и шеи. Это расстояние не должно быть меньше 12,5 см. Если оно меньше, предстоит трудная интубация из-за короткой (индекс Klippel Feil) и, как правило, тугоподвижной шеи (индекс Patila), что бывает при шейном остеохондрозе.

4.        Степень разгибания головы и шеи в атланто-окципитальном сочленении. Разгибание должно быть полным, не менее 40%, за исключением случаев травматического повреждения позвонков шейного отдела, когда прием разгибания головы и шеи противопоказан. При неполном разгибании головы и шеи альтернативой прямой ларингоскопии может быть оро- или назотрахеальная интубация с фиброоптической техникой или ретроградная интубация под местной анестезией. При открытии рта на расстояние менее 4 см (2,5 поперечных пальца) оротрахеальная интубация становится невозможной и альтернативой в этом случае будет назотрахеальная интубация или ретроградная интубация под местной анестезией.

5.      Подвижность нижней челюсти. При нормальной подвижности нижней челюсти нижний ряд зубов выдвигается до линии зубов верхней челюсти (нормальный прикус). При ограничении выдвижения нижней челюсти и нарушении нормального прикуса до указанных пределов возможна трудная оротрахеальная интубация. Альтернативой может служить назотрахеальная интубация с фиброоптической техникой или ретроградная интубация под местной анестезией.

6.      Общая оценка телосложения: ожирение, пневмосклероз, тучность, беременность, сахарный диабет, обменные нарушения опорно-двигательного аппарата, которые могут повлиять на интубацию.

В этой связи правильная оценка «прогностических тестов» трудной интубации считается необходимой для выполнения каждым  врачом-анестезиологом  с  обязательной фиксацией их в листке  осмотра  анестезиолога- реаниматолога или в истории болезни, что свидетельствует о достаточном уровне его профессиональной подготовки. Однако выше перечисленные прогностические тесты не дают абсолютной достоверности трудной или невозможной интубации. Реальную оценку трудной интубации врач анестезиолог-реаниматолог может дать только при выполнении прямой орофарингеальной ларингоскопии. Для классификации визуальной оценки трудной интубации при прямой ларингоскопии в анестезиологической практике используется диагностический тест Cormack-Lehane.

    Как представлено на Рисунке 2, наиболее трудные условия интубации предстоят при 3-4 степени, когда голосовая щель не выводится и полностью скрыта надгортанником. Интубация возможна лишь при применении катетера Frova или при условии изменения формы эндотрахеальной трубки вместе с жестким или полужестким проводником в виде «хоккейной клюшки», когда «клюв» изогнутого дистального конца трубки заводится под надгортанник и проводится через голосовую щель в гортань. При этом полезным приемом может оказаться и наружное придавливание гортани, обычно выполняемое помощником. В случае неудачи, после 2-3 попыток, дальнейшие попытки прекращаются, больного пробуждают, восстанавливают полноценное спонтанное дыхание и принимают альтернативные решения. Визуальный диагностический тест Cormack-Lehane должен отмечаться в каждом протоколе течения анестезии, а при наличии 3 или 4 степени трудности, врач анестезиолог-реаниматолог обязан информировать оперированного пациента в послеоперационном периоде. При выписке пациента целесообразно отмечать в медицинских документах степень трудности интубации в соответствии с диагностическим тестом Cormack-Lehane для профилактики каких-либо осложнений в будущем при повторных операциях.

Для успешной интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей в отделении анестезиологии и операционном блоке должно быть стандартное оборудование, перечень которого приводится ниже.

Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей. Общие положения.

1.      Интубация трахеи не является самоцелью. Адекватная оксигенация – первостепенная цель, которая достижима и без интубации. Вторая задача – это обеспечение адекватной вентиляции, то есть поддержание адекватной оксигенации и удаление СО2. Третья задача – защита от аспирации. В то время, как интубационная трубка позволяет достичь всех трех целей, другие методики только часть из них. Так ларингеальная маска не защищает от аспирации, а вентиляция через катетер введенный в перстне-щитовидную мембрану поддерживает адекватную оксигенацию, но приводит к накоплению СО2 в течение некоторого времени.

2.      Особое значение необходимо уделить ограничению числа и длительности попыток ларингоскопии с

целью предотвращения травмы и последующего развития ситуации, когда невозможны ни интубация, ни вентиляция. Сложно оправдать использование одного и того же ларингоскопа, одной и той же методики более чем два раза, в надежде, что она даст другой результат. В этом случае можно попробовать использовать другой клинок (Мак Коя), но больше двух попыток делать не следует. Каждая последующая попытка увеличивает риск: кровотечения в полость рта и ротоглотку, повышения секреции отделяемого в ротоглотке, неадекватной анестезии, а так же крайне нежелательного превращения ситуации «возможна масочная ИВЛ, но невозможна интубация трахеи» в ситуацию «невозможна ни масочная ИВЛ, ни интубация трахеи».

3.      Необходимо четко разграничивать абсолютно разные клинические ситуации: трудную масочную вентиляцию и трудную интубацию. Не начинать индукцию общей анестезии и с осторожностью проводить седацию, если нет уверенности в проведении вентиляции маской.

4.      Подготовка:

-      полноценный мониторинг: капнография, пульсоксиметрия, НАД, ЭКГ, T0.

-      опорожненный желудок.

-      подготовленный набор для трудной интубации.

-      операционный стол с опущенным ножным концом (особенно при ожирении). Цель увеличить функциональную остаточную емкость легких. Отсутствие сгибания стола в области шеи. Голова пациента должна находиться в положении «принюхивания», чтобы отверстие наружного слухового прохода находилось на уровне яремной вырезки.

-    преоксигенация: спокойное дыхание чистым О2 три минуты или шесть глубоких вдохов при FiO2 1,0 (замещение азота кислородом в ФОЕ легких).

-      желательно для индукции использовать пропофол, перераспределение, которого позволяет при необходимости быстро пробудить пациента. Миорелаксанты – сукцинилхолин.

-     обязательно привлечение помощника для интубации. Помощник складывает 1 и 2 палец в виде треугольника и помещает их на перстневидный хрящ пациента, оказывая давление на него. Врач при интубации смещает пальцы помощника таким образом, чтобы обзор был наилучшим. Использование клинка МакКоя позволяет улучшить обзор при ларингоскопии на одну единицу по Cormack-Lehane. Особенно при «короткой шее», уменьшении тироментальной и грудино-ментальной дистанции.

5.      При не возможности интубации (3 – 4 степень сложности по Cormack-Lehane) лучше использовать катетер Frova, чем изгибать ИТ в виде «крючка – клюшки», т.к. идентифицировать положение катетера можно не извлекая ларингоскоп из ротовой полости и не проводя ИВЛ. Длина катетера Frova составляет 70 см., имеет разметку через каждые 5 см., начиная от дистального конца и заканчивая отметкой в 40 см. При интубации, катетер вводят точно под надгортанник строго по средней линии, как бы скользя по нему к входу в гортань. Как удостовериться, что катетер находится в гортани? Главное: катетер дальше, чем на 35 – 40 см. в гортань не пройдет, т.к. он достигнет киля трахеи. Если он попал в пищевод, то он будет легко продвигаться вперед, пока его проксимальный конец не окажется во рту. Когда анестезиолог убедится, что катетер находится в трахее, по нему как по проводнику вводят ЭТ внутренним диаметром от 5 до 8 мм. По мере продвижения, трубку целесообразно повернуть против часовой стрелки. Когда трубка проходит в голосовую щель, ощущается отчетливый щелчок.

6.      После трех неудачных попыток, необходимо восстановить сознание и спонтанное дыхание. В дальнейшем действовать сообразно хирургической ситуации: выполнить операцию под местной или регионарной анестезией, отложить плановую операцию, провести интубацию в сознании под местной анестезией либо по бронхоскопу, либо ретроградно.

7.      Сценарий «не могу интубировать, не могу вентилировать». Ввести канюлю через крикотиреоидную мембрану или выполнить хирургическую конико-трахеотомию.

Для пункции крикотиреоидной мембраны набором TracheoQuick необходимо под шеей разместить валик 10-15 см. Пункцию осуществить канюлей с иглой, с подсоединенным шприцем. При нахождении иглы в просвете трахеи получить воздух при аспирации. Удалить иглу. Зафиксировать канюлю к шее. Подсоединить коннектор к аппарату ИВЛ. Вентилировать небольшими объемами, понимая, что частично выдох осуществляется через рот и, возможно, увеличение СО2. Провести интубацию трахеи по бронхоскопу или восстановить адекватное самостоятельное дыхание через естественные дыхательные пути с последующим удалением канюли.

8.      После успешно выполненной трудной интубации трахеи и проведения оперативного вмешательства перейти к алгоритму экстубации:

-   ясное сознание, адекватный мышечный тонус (удержание головы в приподнятом положении 5 секунд), адекватное спонтанное дыхание.

-     проведение теста на утечку после сдувания манжеты интубационной трубки (кашель на вдохе с перекрытым выдохом).

-     возможно, перед экстубацией в/в введение гормонов коры надпочечников и установка катетера- проводника в трахею до экстубации с возможной реинтубацией при неадекватном дыхании.

-   В выписном эпикризе обязательно указать наличие сложной интубации, причину. В беседе с пациентом анестезиолог указывает на возможные осложнения при эндотрахеальном наркозе и на необходимость, в будущем, информировать врача о «проблемах» с наркозом.

Приложение №2. Перечень оборудования для интубации и обеспечения проходимости дыхательных путей:

1.      Ларингоскоп с набором клинков.

2.      Ларингоскоп Мак Коя.

3.      Катетер Frova.

4.      Набор эндотрахеальных трубок (№ 6-9).

5.      Проводники.

6.      Ларингеальные маски.

7.      Воздуховоды.

8.        Катетер на игле для пункционной коникотомии – набор TracheoQuick.

9.      Зажим типа Корнцанга.

10.   Оборудование для ретроградной интубации. Приложение 3

Принципиально важно четко разграничить трудную масочную вентиляцию и ТИ, т.к. эти клинические ситуации требуют применения различных решений. Предлагаем алгоритм действий при трудной масочной вентиляции и трудной интубации.

План А. Стандартная ларингоскопия с использованием клинка привычного для врача с определением возможности интубации трахеи.

При не возможности интубации (3 – 4 степень сложности по Cormack-Lehane) переход к плану Б.

При затруднении вентиляции через маску, которая не улучшается стандартными приемами (открывание рта, запрокидывание головы, выдвижении нижней челюсти, введения воздуховода или ларингеальной маски) от плана Б необходимо отказаться и вывести пациента из наркоза, т.к. дальнейшие попытки интубации приведут к ситуации «не могу вентилировать, не могу интубировать», причем каждая последующая попытка будет ухудшать ситуацию.

План Б. Вторая попытка – использование клинка Мак Кея и катетера Frova (вместо катетера возможно изгибание трубки с проводником в виде «клюшки – крючка»).

Третья попытка – позвать на помощь более опытного анестезиолога. От дальнейших попыток следует воздержаться, и действовать сообразно хирургической ситуации: выполнить операцию под местной или регионарной анестезией, отложить плановую операцию, провести интубацию в сознании под местной анестезией либо по бронхоскопу, либо ретроградно.

При затруднении вентиляции через маску от плана Б необходимо отказаться и вывести пациента из наркоза.

План В. При неудачной третьей попытке установить ларингеальную маску и подключить ее дыхательному контуру наркозного аппарата. При затруднении вентиляции через маску от плана В необходимо отказаться и вывести пациента из наркоза. При адекватной вентиляции вызвать врача –  эндоскописта с бронхоскопом. Смазанную гидрофильным гелем эндотрахеальную трубку №5,5-6,0 надевают на тубус бронхоскопа. Бронхоскоп осторожно вводят в трахею, используя ларингеальную маску как проводник. Трубку по бронхоскопу устанавливают в трахее. Проводят вентиляцию через эндотрахеальную трубку, убедившись, что обеспечена нормокапния, адекватная оксигенация и глубина наркоза. После этого трубкообменный катетер увлажнить гидрофильным гелем и ввести его в трахею через установленную трубку на глубину 35-40 см. Удалить единым блоком трубку и маску, а по катетеру, вращая ее против часовой стрелки, установить эндотрахеальную трубку нужного диаметра (5-8 мм). Если план В не сработал, перейти к плану Г.

План Г. Этот план можно выполнить двумя способами.

Первый – отменить операцию, прекратить подачу анестетика и разбудить больного. Операцию перенести на другой день и планировать интубацию при сохраненном сознании с помощью фибробронхоскопа или ретроградно.

Второй способ – выполнить трахеостомию.

План при ситуации «не могу интубировать, не могу вентилировать».

Попытаться перевести эту ситуацию в сценарий: «не могу интубировать, могу вентилировать, хотя и с трудом» (максимальное разгибание головы, максимальное выведение вперед нижней челюсти, использование воздуховодов или ларингеальной маски) с последующим восстановлением сознания и дыхания. При реально угрожающей жизни ситуации выполнить пункцию и канюляцию крикотиреоидной мембраны (набором TracheoQuick) или хирургическую конико- или трахеотомию.

Разработанный «нами» протокол трудной интубации, отсутствующий на федеральном уровне, для подразделений многопрофильного стационара призван доказывать свою эффективность, и помогать анестезиологу-реаниматологу действовать во всех клинических ситуациях быстро и эффективно, минимизировав процент осложнений в рутинной практике.

Список литературы

1.      Benumof J. L. Management of difficult adult airway with special emphasis on awake traheal intubation. Anesthesiology, 1991. 75: 1087.

2.      Roberts J. T. (ed.). Clinical Management of the Airway. Saunders, 1994.

3.      Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд. 2-е, испр.

4.      Crosby E. T., Lui A. L. The adult cervical spine: Implications for airway management. Can. J. Anesth., 1990.

5.      Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1991.

6.      Богданов А.Б., Корячкин В.А. Интубация трахеи. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004.

7.      Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Т.Ф. Гриненко, В.А. Гурьянов и др.; под общ. ред. Б.Р. Гельфанда.