Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОНННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ РИСКА СИНДРОМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
27 августа 2016г.

Актуальность исследования. Анестезиологическое обеспечение включает несколько компонентов, в том числе управление жизненно важными функциями и защиту центральной нервной системы. Одним из первостепенных направлений совершенствования деятельности врачей анестезиологов – реаниматологов является повышение безопасности пациента, профилактика осложнений и общесоматических рисков анестезии. Особую актуальность имеет проблема когнитивных расстройств в послеоперационном периоде. Интерес к синдрому послеоперационной когнитивной дисфункции не снижается: только за 1990 год опубликовано 30 работ, а в 2013 уже примерно 200 публикаций [1]. В ходе исследований доказано, что развитие данного синдрома и его последствий приводит к увеличению продолжительности госпитализации, снижению удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи, снижает трудоспособность, а у пожилых людей повышает летальность [2]. Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции представляет собой когнитивное расстройство, развивающееся в послеоперационном периоде и проявляющееся снижением памяти, концентрации внимания и другими нарушениями высшей нервной деятельности, подтвержденное данными нейропсихологического тестирования в виде снижения показателей не менее чем на 20% от дооперационного уровня [1]. Большинство исследований демонстрируют изменения центральной нервной системы, проявляющиеся снижением  памяти,  реактивности,  внимания.  Вместе  с  тем,  в  виду неоднородности проводимых исследований эпидемиологические данные о частоте развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции разноречивы. Так, частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции достигает 30%, а удельный вес стойких когнитивных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля составляет от 6 до 14 % по данным разных авторов. Исследования ряда авторов демонстрируют частоту данного осложнения у неонкологических больных до 31-40%, что, вероятно, связано, с большей настороженностью врачей в отношении этого осложнения и возможностями диагностических процедур [3]. В ходе мета-анализа данного исследования подтверждены следующие предикторы синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции: неблагоприятный неврологический анамнез, пожилой и старческий возраст, низкий уровень образования, алкоголизм, длительность общей анестезии. Все еще не изученными остаются этиология и патогенез послеоперационных когнитивных расстройств [4]. Полученные данные показали целесообразность и необходимость обследования пациентов в предоперационном периоде в отношении наличия возможных депрессивных состояний. Косвенными признаками наличия у больного депрессии могут являться: чувство безысходности, суицидальная настроенность; трудности засыпания или ранние утренние пробуждения практически каждую ночь; хронические головные боли более 15 дней в месяц или постоянная тяжесть в области головы, не позволяющая сосредоточиться; сильное беспричинное волнение, чаще в вечерние часы; беспокойство, раздражительность; ухудшение аппетита, снижение массы тела при отсутствии соматических причин. Более точные результаты могут дать специализированные шкалы, например, госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983) разработана для первичного выявления депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики [5]. Преимуществами этой шкалы являются простота применения и интерпретации результатов, а также кратковременное заполнение шкалы, что немаловажно в условиях подготовки к оперативному вмешательству, когда пациенту необходимо выполнить алгоритм предоперационной подготовки. В отношении тревоги и депрессии данный опросник обладает высокой дискриминантной валидностью. Таким образом, высокая частота встречаемости синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции, негативное влияния на качество жизни и увеличение стоимости лечения свидетельствуют о несомненной актуальности изучаемой проблемы. Анализируя вышеизложенное, можно утверждать, что включение в алгоритм предоперационного обследования оценки когнитивного статуса и выявления тревожно-депрессивных расстройств могут существенно улучшить результаты ранней диагностики и профилактики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции.

Цель исследования: выявить взаимосвязь частоты развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции от наличия тревожно- депрессивных расстройств в предоперационном периоде, разработать меры профилактики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции с учетом предоперационного неврологического статуса.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базах клиники Ростовского государственно медицинского университета, МБУЗ «ГБ №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону». Критерии включения в исследование: информированное согласие пациентов на проведение исследования; плановое оперативное вмешательство; возраст от 30 до 60 лет; риск анестезии по ASA I-III; операционно – анестезиологический риск по МНОАР I-III; I-II класс по шкале кардиального риска Гольдмана; отсутствие когнитивных нарушений; отсутствие хронических заболеваний в стадии обострения, декомпенсации; длительность оперативного вмешательства 100 - 240 мин; отсутствие нарушений слуха, зрения. Критерии исключения в исследование: отказ пациента от исследования; наличие когнитивных нарушений; наличие поливалентной   аллергии;   прием   антидепрессантов   или   седативных препаратов; перенесенное нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; алкоголизм, длительность оперативного вмешательства более 240 мин.; интраоперационная кровопотеря 15 мл/кг массы тела. Хирургические вмешательства у всех пациентов были сопоставимы по травматичности. В первую группу (n=31) вошли пациенты, у которых в предоперационном периоде были диагностированы тревожно-депрессивные расстройства, вторую группу больных (n=112) составили пациенты, у которых не было обнаружено перед операцией тревоги и депрессии. В третью группу (n=18) были включены пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами, которым в раннем послеоперационном периоде назначался препарат Цитиколин с целью профилактики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции. Всем пациентам проводилась ингаляционная эндотрахеальная анестезия (Sevoflurene 2-4 об.%) с премедикацией (sol. Atropini 0,1 % - 0,5 ml; sol. Dimedroli 1 % - 1,0 ml; sol. Atropini 0,1 % - 0,5 ml; sol. Relanii 0,5 % - 2,0 ml) и внутривенной индукцией (sol. Propofoli 1% 1,5- 2,3 mg/kg). Для обезболивания использовался sol. Phentanyli 0,005% 1-3 mkg/kg/h. Мониторинг осуществлялся по Гарвардскому стандарту с контролем BIS в пределах 40-60%. Цитиколин назначался в первый час после операции 1000 мг и через 12 часов 1000 мг внутривенно капельно. Наличие депрессивных и тревожных проявлений определялось по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Когнитивный статус оценивался по MMSE (Mini mental state examination) и МОСА (Монреальская шкала когнитивной оценки). Результаты обрабатывались статистически с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel 2007 и STATISTICA 7.0.

Результаты. При оценке результатов учитывалось количество баллов по шкале MMSE и МОСА до и после операции, взаимосвязь ПОКД и тревожно- депрессивных расстройств в предоперационном периоде, что соответствует 8 и более баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии, а также эффективность профилактических мер в виде включения Цитиколина 2000 мг в раннем послеоперационном периоде. В ходе анализа неврологического статуса были получены следующие результаты. В первой группе когнитивные нарушения в послеоперационном периоде были зарегистрированы у 7 человек (22,58%; р=0,03), во второй группе – у 17 человек (15,17%; р=0,04), в третьей группе – у 2 пациентов (11,1%; р=0,03).

Выводы. В ходе исследования была выявлена зависимость частоты синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции от наличия и выраженности депрессивно - тревожных расстройств в предоперационном периоде, что доказывает значимость и перспективность дальнейших исследований данной проблемы с разработкой алгоритма выявления групп риска и профилактики когнитивных нарушений в послеоперационном периоде. Доказана эффективность профилактики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции в виде назначения Цитиколина в дозе 2000 мг в раннем послеоперационном периоде у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.

Список литературы

 

 

1.      Cognitive assessment for clinicians // Kipps C.M., Hodges J.R /J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. – 22-30.

 2.        Cognitive dysfunction 1-2 years after non-cardiac surgery in the elderly. ISPOCD group. International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction//Abildstrom H, Rasmussen LS er al./Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Nov;44(10):1246-51.

3.      Postoperative Cognitive Dysfunction: Minding the Gaps in Our Knowledge of a Common Postoperative Complication in the Elderly//Berger M et al./Anesthesiol Clin. 2015 Sep;33(3):517-520.

4.      The assessment of postoperative cognitive function//Rasmussen LS1, Larsen K, Houx P, Skovgaard LT/ Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Mar;45(3):275- 289.

5.      Selective impairment of attention networks during propofol anesthesia after gynecological surgery in middleaged women//Chen C1, Xu GH1, Li YH/J Neurol Sci. 2016 Apr 15;363:126-131.