ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БОС-ТЕРАПИИ НА ПАРАМЕТРЫ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И БОЛЕВЫЕ ПОРОГИ У ПАЦИЕНТОВ С ГОЛОВНОЙ БОЛЬЮ НАПРЯЖЕНИЯ

В настоящее время большой популярностью пользуются различные психотерапевтические  и  психорелаксационные      методики  в  лечении головной боли напряжения (ГБН), одной из которых является процедура биологической обратной связи (БОС). Один из принципов БОС-управления состоит в том, что эффективное управление биологической системы зависит от возврата информации и работе этой системы. Обоснование БОС- управления опирается в том числе на представление об условной рефлекторной деятельности по И.П. Павлову и углубленные разработки отечественных физиологов.

Для лечения ГБ напряжения с помощью БОС наиболее часто используют ЭЭГ БОС-тренинг, БОС-тренинг по показателям дыхания и электромиографии (ЭМГ) [1, с.87]. Так как вегетативная дисфункция (ВД) [2, с.116] часто является коморбидным расстройством при хронической ГБН, нами было проведено исследование статуса автономной системы и наличия вегетативной дисфункции у пациентов с ГБН. Хронический эмоциональный стресс является одним из вариантов развития ГБН и в то же время пусковым фактором для развития той или иной ответной реакции в виде аффективного расстройства. Профиль теста MMPI этих больных характеризуется повышением по шкалам ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психастении, аутизации у женщин, а также ипохондрии, депрессии, конверсионной истерии, психопатии, психастении [3, с.29]. В работе использовали данные шкал MMPI для оценки психофизиологического статуса пациентов до и после БОС-терапии.

В работе был проведен сравнительный анализ эффективности различных видов БОС-терапии (ЭЭГ-альфа-протокол и ЭМГ тренинг), направленной на снижение болевого синдрома при ГБН, на нормализацию статуса автономной нервной системы и показателей психофизиологического состояния. Болевые пороги исследовались доступным физиологическим методом - оценки порога болевой прессорной чувствительности (баростезиометрия). На плечо пациента накладывают пневматическую манжетку. Оценивают порог болевой прессорной чувствительности (ПБПЧ) по возникновению болевых ощущений в ответ на сжатие манжеткой аппарата для измерения АД левого и  правого плеча пациента. Регистрируемое при этом давление и является числовым выражением ПБПЧ. В исследовании участвовало 112 пациентов с ГБН, недавно хронизированной, в возрасте от 22 до 43 лет. Контрольная группа включала 14 здоровых добровольцев без ГБ. Среди пациентов были выявлены 2 группы пациентов с вегетативной дисфункцией (56 чел.) и без наличия ВД (56 чел.). Всем пациентов было проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационной пульсометрии, которые мониторировались в течение суток с целью уточнения достоверности получаемых данных, что в последнее время довольно часто используют в медицинских и физиологических исследованиях [3, с.29]. Была проведена оценка состояния автономной нервной системы по показателям вариационной пульсометрии, которые мониторировались в течение суток с целью уточнения достоверности получаемых данных, что в последнее время довольно часто используют в медицинских и физиологических исследованиях [1, с.86]. Вычисляли индекс напряжения (ИН) регуляторных систем, по отношению к которому выделяют лиц с нормотоническим типом (нормотоники,40<ИН<70) и с симпатотоническим типом (симпатотоники, ИН>70). Вся группа пациентов с ГБ напряжения была разделена на 2 подггуппы: с преобладанием по показателям вариационной пульсометрии симпатической системы и нормотоники. В каждой из подгрупп для оценки эмоционально-личностных особенностей использовали тест, по шкалам которых можно было определить пограничные нервно-психические расстройства у пациентов с головной болью. По шкале ММPI выявляли преобладание истерии и импульсивности в 1 –й подгруппе (выше 70 баллов) и депрессии и психастении (выше 70 баллов). Таким образом, получили 4 подгруппы пациентов, каждая из которой получали по две терапии: — пациенты, получавшие терапию только методом БОС (ЭЭГ-альфа-тренинг -1 и 2 группа) и ЭМГ-тренинг (3 и 4 группа) в течение 4-х недель ( по 2 курса) c повторной регистрацией параметров через 2 месяца с целью диагностики устойчивости терапии. Численность каждой из подгрупп - 25 человек, из них  мужчин 33%, женщин 77%, возраст от 22 до 40 лет, средний возраст 32 года. Контрольная группа (5-я)- получала только медикаментозное лечение в соответствии с лечебными стандартами, без использования методики БОС (32% мужчин, женщин 78% ( от 33 до 50 лет), средний 38 лет. В обеих группах преобладали женщины (свыше 70%), (от 30 до 50 лет). ЭЭГ – тренинг проводили с группами больных 1 и 2 в специализированном кабинете, оснащенном аппаратом для биологической обратной связи "Энцефалан 131-03", креслом для пациента, двумя мониторами с цветными дисплеями и мультимедийной программой. Занятия проводились индивидуально, с частотой 2—4 раза в неделю, продолжительностью 25—45 минут, общим количеством 10—15 сеансов. Альфа-тренинг (повышение мощности альфа-ритма) направлен на достижение глубокой психологической релаксации. Пациент управлял своим альфа-ритмом по индикатору, который по желанию мог дополнительно отображать текущее значение контролируемых параметров в цифровом виде, изменять размеры и положение на мониторе, в качестве фона изменять цвет или любое изображение. Дополнительно использовался «Энцефалан-ЭЭГР», обеспечивающий применение количественных методов анализа ЭЭГ, таких как спектральный анализ и амплитудное топографическое картирование. В тренингах использовали повышение альфа-ритма. Эффект БОС-тренинга оценивали по проценту повышения суммарной спектральной мощности альфа-ритма по всем 24 отведениям.

Проводили ЭМГ БОС-тренинг по амплитуде с целью уменьшения повышенной эмоциональной напряженности во фронтальной, височной, круговой мышце рта и трапециевидной мышце, как в состоянии покоя, так и при стрессовом воздействии. Регистрировались показатели амплитуды ЭМГ фронтальной, височной мышцы (s и d), круговой мышцы рта и горизонтальной порции трапециевидной мышцы (s и d) - на равном удалении как от остистых отростков С6-С7, так и от акромиона и ости лопатки. Эффект оценивали по снижению усредненной амплитуды ЭМГ по всем группам мышц     по   окончанию  БОС-терапии  и   через  2   месяца   (устойчивость результата).

После проведения курса БОС терапии с использованием 2 видов протоколов (ЭЭГ и ЭМГ БОС терапия), в каждом исследовании получили положительный эффект – редукцию болевого синдрома и снижение тревожности. Следует отметить устойчивость эффекта, так регистрировались параметры эффективности БОС-терапии сразу после окончания и через 2 месяца. Существенные положительные изменения были получены в тесте САН — значительное улучшение показателей самочувствия (р <0.05). Более того, если в исследуемых группах пациентов интенсивность головной боли оценивалась большинством пациентов с ГБН в 5- 6 баллов в начале исследования, то после терапии интенсивность снизилась до 3.5-4 баллов в обеих группах с ЭМГ и ЭЭГ - протоколом.

Во всех группах пациентов в результате БОС–терапии был достигнут положительный эффект по параметру ИН по Р.М.Баевскому (при холтеровском мониторировании вариабельности сердечного ритма за весь период бодрствования). Наиболее статистически значимое снижение ИН было отмечено в группе с преобладанием симпатического типа регуляции и ЭЭГ-ОС тренингом. Видимо, достижение состояние релаксации путем повышения альфа-ритма у пациента сопровождалось снижением напряжения регуляторных систем организма, что отразилось в показателе ИН.

Основная задача – снижение интенсивности ГБ был достигнут во всех 4-х группах, однако эффективность и успешность тренинга зависела от методики ЭЭГ или ЭМГ тренинга и психофизиологических особенностей пациентов. Эффекты БОС-терапии по психометрическим показателям были получены следующие: по тесту MMPI выявлено более выраженное снижение тревожности в группе с ЭЭГ тренингом, что можно объяснить направленностью альфа-ЭЭГ-протокола именно на редукцию тревоги и депрессии, рост состояния релаксации, что способствовало также уменьшению выраженности ГБ и как следствие болевого синдрома в целом.

Возможности управления амплитудой альфа-ритма в обеих группах потенциально были равны (высокий уровень тревоги, выраженность альфа- ритма в покое). Однако, после курса тренинга в 1 группе (с высокой депрессией, психастенией и тревожностью) относительный прирост амплитуды альфа-ритма значительно увеличился (р<0.05), а во 2 группе – увеличивался статистически незначимо. Вероятно, в группе с преобладанием симпатического типа автономной регуляции, с выраженность истерии и импульсивности (по MMPI), возможность повышать альфа-ритм значительно ниже, чем в группе с другим психофизиологическим статусом, что необходимо учитывать при назначении наличных видов БОС терапии.

Эффект ЭЭГ БОС - тренинга можно объяснить следующим: учащение эпизодов головной боли способствует гиперчувствительности болевых нейронов, снижению болевого порога; эмоциональные нарушения, особенно тревога и депрессия, благодаря истощению запасов серотонина и норадреналина, приводят к снижению активности антиноцицептивных систем организма, что также снижает болевой порог. БОС- тренинги, напротив, повышают болевые пороги, изменяют механизмы синаптической реорганизации антиноципетивной системы. В связи с тем, что в процессе ЭЭГ БОС терапии (на повышение альфа-ритма) восходящие модуляторные воздействия ствола мозга проецируются к основным центрам лимбической системы и запускают в ней “петли циркуляции”, что осуществляет нейромодуляцию клеток лимбической системы как наиболее важной в механизме реализации действия ЭЭГ-ОС.

В 3-й группе пациентов с ЭМГ тренингом также выявляли статистически значимое снижение ГБ и снижение тревожности, снижение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале. В группе 4-й, такой эффект был выражен менее выраженно. Таким образом, в группе с преобладанием симпатической нервной регуляции и выраженностью пограничных нервно-психических расстройств в виде импульсивности и истерии, наиболее эффективно проходил тренинг по амплитуде ЭМГ всех исследуемых групп мышц (Таблица). Так, в группе 3 процент снижения усредненной амплитуды ЭМГ по тренируемым мышцам был статистически ( р<0.01) значимо ниже, чем в 4-й группе пациентов.

Таблица. Динамика ЭЭГ ( I и II группы ) и ЭМГ- БОС тренинга (III и IY группы) (усредненный процент изменения тренируемых показателей после проведения курса терапии по отношению к фону (100%))..

 Релаксационный ЭМГ БОС тренинг эффективно снизил выраженность головной боли: у 87% пациентов отмечено снижение головной боли по визуально-аналоговой шкале до 3.4 баллов, тогда как в контрольной группе не было отмечено статистически значимого  улучшения.

В результате БОС терапии у пациентов, которые в начале лечения выявляли функционально-неврологические симптомы, отмечали их снижение (на 70%), а ипохондрические проявления (по тесту MMPI) снижались до нормальных значений. Болевые ощущения во всех исследуемых группах группы по методике баростезиометрии достоверно повышались (р<0/05) до значений – 177 + 42 мм рт. ст.  слева   и 178+45 мм.рт.ст. справа, что свидетельствует о включении механизмов антиноцицептивной защиты после проведенных сеансов БОС-терапии. В норме  у  здоровых  лиц  болевые  пороги  по  методу  баростезиометрии составляли справа — 172 ± 69 мм рт. ст., слева — 170 ± 46 мм рт. ст., в контрольной группе, проходящей традиционное лечение – после БОС- терапии                составляли  -168   +39  слева   и   169+44  справа.  Кроме  того,   в контрольной группе пациенты, принимающие традиционную терапию, в конце исследования не отмечали редукции головной боли, а ряде случаев (в 8%) интенсивность головной боли увеличивалась в периоды отмены фармакотерапии (возникала абузусная головная боль), болевые пороги не статистически значимо не изменялись. В целом, рассматривая нейрофизиологические механизмы эффективности БОС-регуляции, следует отметить ее связь с формированием соответствующих нейронных сетей и возможностью последующего прямого (произвольного) доступа к ним, а также с вовлечением в петли биофидбека не только эффекторных (симпатический и парасимпатический отделы ВНС, гуморальная система), но и сенсорных (зрительная, слуховая, температурная), проприоцептивной (ЭМГ) систем, а также с пластичностью головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Обнаружена устойчивая положительная динамика психофизиологического состояния (депрессии, тревожности, психастении) и статуса болевой системы (субъективной оценки по шкалам) сразу после окончания (и через 2 месяца) БОС-терапии, а также по дополнительным параметрам (индекса напряжения, оценки болевого синдрома по баростезиометрии, выраженности нервно-психических расстройств во всех группах пациентов.

2.       Обнаружен статистически значимый рост альфа-ритма по сравнению с фоном в группе пациентов с высокой тревожностью, психастенией и депрессией и нормальным индексом напряжения по Р.М.Баевскому по сравнению с пациентами с преобладанием симпатического типа регуляции, выраженной импульсивностью и истерией.

3.       В группе симпатотоников, истерией и импульсивностью, наиболее эффективным оказалась метод релаксации фронтальных, височных, круговой мышцы рта и трапециевидных мышц по амплитуде ЭМГ.

Список литературы

1.Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В., Теременцева Е.С. Головная боль напряжения и мигрень: эффективность биологической обратной связи в их терапии. Журнал неврологии и психиатрии. 2013. N 4. С. 86-91.

2. Акарачкова Е.С. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения. Дисс.…д. м. н. Москва. 2012.