27 августа 2016г.
В настоящее время острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) лидируют в структуре заболеваемости и смертности, а показатели первичной инвалидности и временных трудовых потерь все также являются значительными [1,2]. В течение 40 лет имеется отчетливая тенденция к увеличению показателей заболеваемости и летальности от ОНМК, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10 лет церебральный инсульт унес жизни более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших более 80% остались инвалидами [3,4,5]. На сегодняшний день существует множество классификаций инсультов, но наибольшее распространение получила классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [1], которая позволила определять тактику лечения в зависимости от патогенетического подтипа [2].
Цель исследования: определить варианты исхода ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа для последующей разработки реабилитационных мероприятий.
Материалы и методы. Исследование состояло из 2 этапов. На первом этапе проведен ретро- и проспективный анализ 43 историй болезни пациентов с верифицированным, в условиях неврологического отделения ГБУЗ РМ «МРКБ» диагнозом «ОНМК по ишемическому типу». Средний возраст пациентов составил 64,67±2,15 лет.
Определение этиологических подтипов ишемических инсультов производилось в соответствии с критериями TOAST. Произведена оценка показателей: шкалы Бартел, Ренкин, Ривермид, NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale); данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга данные ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов головы и шеи (степень стеноза, аномалии).
Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения «STATISTICAv. 7.0» с использованием стандартных методов статистики.
На втором этапе исследования обследовано 20 пациентов с атеротромботическим подтипом ишемического инсульта.
Результаты и обсуждение. На первом этапе целью исследования явилось определение вариантов исхода ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа. Для оценки тяжести неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта была использована шкала NIHSS. Зная средние значения баллов при поступлении и при выписке, можно оценить, на сколько, в среднем восстанавливается объем неврологического дефицита при подтипе ишемического инсульта.
Сравнивая баллы при выписке между подтипами, была произведена оценка и выявлено, какой из них является наиболее благоприятным в отношении остаточного неврологического дефицита. Для оценки остальных, интересующих характеристик, были использованы шкалы Ренкина, Ривермид и Бартела. Баллы по шкалам: по Бартел: при поступлении 4,67±0,9 и 11,5±1,54 после выписки; по шкале Ривермид баллы распредились следующим образом: при поступлении 2,85±0,8, а при выписке 7,9±1,2; по шкале Ренкина: 2,78±0,5 при поступлении и 2±0,2 после выписки.
По данным УЗДГ сосудов головы и шеи у 9 человек степень стеноза сонной артерии достигала свыше 75 % со стороны пораженного полушария, у оставшихся - до 75 %. В половине случаев выявлены различные деформации брахиоцефальных артерий у всех подтипов.
На втором этапе с учетом характеристик подпитов инсульта с самым неблагоприятным исходом определена цель исследования: дать оценку неврологическим нарушениям при атеротромботическом подтипе ишемического инсульта. Проведено обследование 30 пациентов, из них 13 женщин и 17 мужчин, средний возраст составил 61,2±2,1 (9,4) лет. Характер неврологических нарушений имел следующий вид: двигательные дисфункции (сила мышц по 6-бальной шкале) и анизорефлексия обнаруживался у 20 человек, атаксия при выполнении координаторных проб у 12 человек, гипестезия по гемитипу у 12 человек, дисфункция VII пары у 15 человек, патологические рефлексы у 11 человек, изменение тонуса мышц (по пирамидному типу) у 7 человек и бульбарный синдром у 4 человек.
По данным нейропсихологического тестирования, проведенного 20 больным, у 6-х человек выявлено нарушение зрительного и зрительно- пространственного гнозиса, у 14 - соматосенсорного гнозиса, у 12 - различные нарушения при исследовании движений и действий, у 14 - повышена утомляемость, истощаемость, неустойчивость внимания при выполнении заданий на исследование внимания, у 6 - различные нарушение речи, у 8 - нарушения при проверке чтения, при проверке памяти у 20 выявлены нарушения непосредственного запоминания и долговременной памяти, 8 - имели нарушения при исследовании интеллектуальных процессов.
Итак, зная, что оценивает каждая из шкал, можно судить об исходе патогенетических вариантов ишемического инсульта относительно остаточного неврологического дефицита (шкала NIHSS), степени инвалидизации и функциональной независимости пациента (шкала Ренкина) или активности в повседневной жизни пациента (шкала Бартела и индекс мобильности Ривермид). Анализ оценки данных шкал показал, что самый благоприятный исход при ишемическом инсульте наблюдался при лакунарном подтипе, самый неблагоприятный - атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипе. Лучшее восстановление неврологического дефицита наблюдается при атерот- ромботическом подтипе, затем в порядке убывания идут подтипы: кардиоэмболический, неизвестной этиологии, лакунарный, другой известной этиологии.
Наличие корреляционных связей между баллами внутри шкал при выписке и при поступлении позволяет прогнозировать возможный объем восстановления потерянных функций путем построения адекватной регрессионной модели. Коэффициенты данной регрессионной модели можно использовать для оценки эффективного лечебного процесса ишемического инсульта для каждого больного в медицинских центрах и учреждениях со стандартизированным объемом медицинской помощи.
Анализ неврологического статуса при атеротромботическом подтипе ишемического инсульта показал, что наиболее часто имеет место нарушение двигательных функций, рефлекторной, координаторной и чувствительной сферы. При исследовании высших корковых функций наиболее встречались нарушения непосредственного запоминания и долговременной памяти, повышении утомляемости, истощаемости, неустойчивости внимания при выполнении заданий на исследование внимания, различные нарушения при исследовании движений и действий. Полученные результаты позволяют определять эффективность и объем реабилитационных мероприятий у больных исследуемых групп.
Автор выражает благодарность своему научному руководителю: к.м.н., доценту Игнатьевой О.И.
Список литературы
1. Богданов А.В., Громова И.П., Дьяконов Е.Н. Варианты исхода ишемического инсульта в зависимости от его патогенетического подтипа. Материалы 72-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых НижГМА «Неделя науки-2015», посвященной 110-летию со дня рождения профессора Петруниной Т.А., 17-20 апреля 2015 г. Нижний Новгород, 2015. С. 175.
2. Кулеш С.Д. Мозговой инсульт: комплексный анализ региональных эпидемиологических данных и современные подходы к снижению заболеваемости, инвалидности и смертности: монография. Гродно: ГрГМУ, 2012. 204 с.
3. Национальный стандарт Российской Федерации. Протокол ведения больных. Инсульт. Стандартинформ, 2015.
4. Путилина М.В. Роль нейропротекции в ранней реабилитации пациентов после инсульта с позиций доказательной медицины. // Лечебное дело. 2013. № 2. С 22-29.
5. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение. Consilium Medicum. Т. 3/№ 5. 2011. Инсульты.
