27 августа 2016г.
Актуальность. В настоящее время отмечается отчетливая тенденция к повышению заболеваемости болезнью Паркинсона (БП) и синдромами паркинсонизма, особенно в экономически развитых странах, преимущественно поражаются лица в возрасте 50-65 лет [1,3]. Когнитивные расстройства, встречающиеся при БП и синдромах паркинсонизма, рассматриваются в структуре депрессивного синдрома. Он занимает, как правило, одно из ведущих мест в клинической картине данного заболевания, проявляясь во всех ее периодах [2]. Выраженность когнитивных нарушений зависит от времени дебюта заболевания. В случае, когда болезнь дебютировала после 65 лет, отмечают более грубые нарушения во всех психических сферах и более частое развитие деменции.
В ходе собственных клинических наблюдений выявлено, что у пациентов в основном поражаются такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). У больных с высшим образованием и преимущественно интеллектуального труда были менее выраженные дефекты праксиса, гнозиса и интеллекта, чем у больных со средним образованием, а тяжесть клинических проявлений БП значимо влияла на все психические функции, кроме памяти и речи. Многие исследователи делают акцент на то, что степень выраженности и частота возникновения когнитивных дисфункций с возрастом нарастают, что и обуславливает интерес к нашему исследованию, так как современная диагностика на ранних этапах обеспечивают достоверно высокие показатели купирования БП и синдромов паркинсонизма.
Цель. Изучить особенности нарушения когнитивных функций у больных с БП и синдромами паркинсонизма до начала терапии в сравнении с больными после окончания лечения.
Материалы и методы. Было произведено нейропсихологическое обследование 40 больных, 20 человек в первые 4 дня после поступления, 20 человек к концу терапии, данное обследование было произведено в соответствии с современными критериями диагностики. В ходе исследований было выявлено, что у женщин (53%) заболевание встречается чаще, чем у мужчин (47%). Наибольший процент больных выявляется в возрасте от 50 до 54 лет и от 60 до 64 лет – 10 и 11 человек соответственно в каждой группе (25% и 26%), что в сумме составляет 21 (51 %). По результатам методики MMSE установлено, что среди больных в обеих группах превалируют предметные когнитивные нарушения. У больных с длительностью заболевания более 5 лет в той и другой группе показатели достоверно находятся на границе с деменцией легкой степени выраженности. БП часто сопровождается возникновением когнитивных нарушений вплоть до деменции. Когнитивные расстройства, как правило, проявляются уже в начальных стадий БП и связаны главным образом с нарушением активационного компонента психической деятельности.
При исследовании памяти при помощью методики «10 слов» выявлено снижение всех типов памяти у больных первой группы: слуховой – на 47,7%, зрительной – на 53%. Среднее количество воспроизведенных пациентами слов по 2 наборам равно 5, а во второй - 6. После лечения у больных достоверно установлено улучшение слуховой памяти на 10,7%, зрительной – на 8%. По половому критерию среди больных достоверно выявлено, что у женщин и у мужчин преобладающим является слуховой тип. Так же достоверно определено, что с увеличением возраста снижаются все типы памяти. Полученные данные подтверждают, что при БП и синдромах паркинсонизма нарушение памяти выступает в виде ослабления запоминания текущих событий.
У пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет достоверно отмечаются более высокие коэффициенты всех типов памяти, чем у лиц с продолжительностью заболевания более 5 лет. Очевидно, это можно объяснить тем, что происходит мобилизация компенсаторных возможностей, проявляющихся в напряженности церебральных механизмов регуляции и адаптации в ранние сроки и их постепенным истощением в отдаленном периоде болезни.
Результаты методики Мюнстерберга показали, что больными выделялось в среднем до начала лечения 5,7 слов (показатель чистой продуктивности работы Е) из 26, содержащихся в стимульном материале, по окончанию терапии - 6,8 слов.
Количество неверно выделенных слов – коэффициент ошибок в группе больных при поступлении составило 17,4 на одного человека, к концу лечения – 14,3. Достоверно установлено, что у мужчин до начала терапии среднее количество выделенных слов равно 4, у женщин – 7,3; тогда как после лечения этот показатель увеличился до 10,8 и 2,8 соответственно.
По возрастным категориям у обследованных пациентов достоверно отмечалось наиболее высокое значение Е (15,38 в первой группе и 18 во второй) у лиц от 40 лет до 49, а далее, с увеличением возраста, прослеживается тенденция к снижению данного показателя: в группе 70-79 лет он составляет всего лишь 1,2 и 0 соответственно. У больных с длительностью заболевания до 5 лет показатель Е достоверно является более высоким, чем у лиц с давностью заболевания более 5 лет.
Полученные результаты подтверждают характерное для БП и синдромов паркинсонизма снижение всех параметров внимания, и, прежде всего таких наиболее значимых из них, как концентрации и устойчивости. Кроме того, у данных пациентов установлены повышенная отвлекаемость и низкая избирательность внимания.
При оценке результатов исследования по методике теста рисования часов в обеих группах установлено снижение среднего количества баллов (7,5 и 8,1 соответственно), что свидетельствует о наличии признаков деменции легкой степени. Курс проводимой терапии достоверно улучшил показатели в незначительной степени.
Исходя из результатов исследования по шкале Гамильтона для оценки тревоги достоверно обнаружено, что до начала лечения среднее количество баллов в группе составило 20,6, что соответствует депрессии средней степени тяжести; а к концу лечения среднее значение составило 15 баллов, что соответствует легкой степени тяжести. У женщин достоверно чаще встречается депрессия средней степени тяжести (в первые 4 дня терапии 25,0 балла, к концу лечения - 18,4 балла, что соответствует депрессии средней степени тяжести). При исследовании данного показателя у мужчин достоверно выявлено, что чаще наблюдается депрессия легкой степени тяжести (в первые дни лечения 16,2 балла, к концу - 11,6 балла, что соответствует депрессии легкой степени тяжести). С увеличением возраста и длительности заболевания достоверно усугубляется степень тяжести депрессии.
При анализе степени выраженности депрессии по возрастам, наибольшая сумма баллов достоверно выявлена в возрастной группе от 70 до 79 лет и составила в первые 4 дня терапии 26,4 балла, к концу лечения – 22 балла, что соответствует депрессии средней степени тяжести. У больных с длительностью заболевания менее 5 лет при поступлении среднее значение выраженности депрессии достоверно составило 19,1 балла, после терапии – 11,3, что соответствует депрессии легкой степени тяжести. При длительности заболевания более 5 лет до начала терапии 27 баллов, к выписке - 19,1 балла, что соответствует депрессии средней степени тяжести.
Депрессия легкой или средней степени встречается у большей части больных с БП. В части случаев она носит реактивный характер в ответ на двигательный дефект. С другой стороны, имеется много данных о том, что она является результатом органического поражения.
Исследование когнитивных функций необходимо для понимания тонких механизмов адаптации в организме при БП и синдромах паркинсонизма, процессов мобилизации компенсаторных возможностей, проявляющихся в напряженности церебральных механизмов регуляции. Особое внимание следует уделить своевременной коррекции выявленных когнитивных расстройств у больных с данной патологией, так как данные нарушения существенным образом влияют на социальную адаптацию таких пациентов, в том числе и на их трудоспособность.
Выводы.
1. У больных с БП и синдромами паркинсонизма наблюдаются предметные когнитивные нарушения и признаки деменции легкой степени. Отмечается снижение всех видов памяти; преобладающим типом является слуховая.
2. Когнитивные нарушения при БП и синдромах паркинсонизма не зависят от образовательного статуса пациентов и нарастают после 5 лет заболевания, больше у больных в возрастных категориях старше 50 лет.
Список литературы
1. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of Neurology. 6th ed. New York, NY:McGraw-Hill; 2014: 1067-1078.
2. Pollack P., Bonnet A.M., Signoret J.L., Lhermitt F. Bromocriptine associated with aperiferal dopamine blocking agent in the treatment of Parkinson's disease. //Lancet, 2015: 570-572.
3. TurkM.F., Burnett O.L. The effect of dopamine agonist therapy on dopamine transporter imaging inParkinson's disease. // Mov. Dis. 2014, Nov; 14 (6): 911-1.
