Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИПУЗЫРНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Авторы:
Город:
Уфа
ВУЗ:
Дата:
06 марта 2016г.

Перфузионное давление желчного пузыря (ЖП) определяют разницей между средним артериальным давлением (АД) в пузырной артерии и давлением, которое оказывает на стенку содержимое ЖП (желчь, конкременты) [1]. Н.Ф. Федоров и соавт. (2009) приводят данные о развитии зон ишемии в стенке желчного пузыря при снижении среднего АД в ветвях пузырной артерии, что считают основным механизмом в патогенезе посттравматического гангренозного холецистита.  Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке у собак, изученная с помощью окклюзионной трансиллюминационной вазоскопии, по данным авторов  приводила к возникновению зоны ишемии в 76,71% наблюдений, когда среднее АД в сосудах дна ЖП было менее 24 мм рт. ст., и во всех наблюдениях, когда оно уменьшалось до 21 мм рт. ст. и ниже. Однако методика трансиллюминационной вазоскопии для измерения давления крови в сосудах полых органов является инвазивной, предполагающей введение острого наконечника в полость исследуемого органа, проводится интраоперационно, используется преимущественно в оценке кровоснабжения стенки кишки с целью определения границы ее некроза при резекциях. Методика трансиллюминационной вазоскопии основана на оценке нарушения гемодинамики по сосудам посредством определения качественных признаков: характера потока крови (пульсирующего и т.д.), типа заполняемости артерии и вены после декомпрессии изучаемого участка органа, что визуально констатируется исследователем в световом потоке. В то же время изучение авторами нарушений кровообращения, развивающихся в стенке ЖП, проводилось вне зависимости от давления в его полости. Давлением содержимого ЖП на стенку пренебрегали, приняв его равным нулю.

Другим механизмом развития ишемии стенки желчного пузыря может стать ухудшение гемодинамики в пузырной артерии в результате повышения внутрибрюшного давления (компрессия сосуда извне) или при увеличении внутрипузырного давления (компрессия сосуда изнутри полости пузыря), о чем в доступной литературе имеются единичные сообщения [6].

С другой стороны, в последние десятилетия в исследовании гемодинамики по сосудам все шире и шире используются ультразвуковые допплеровские методы. Так, допплеровская картина у пациентов с острым калькулезным холециститом характеризовалась появлением в режиме ЦДК сосудистых сигналов в III и IV сегментах желчного пузыря, тенденцией к снижению общего периферического сопротивления и повышением скорости кровотока в пузырной артерии и ее ветвях в режиме импульсноволновой допплерографии [3]. Это происходит за счет реакции микрососудистого русла, характерной для начальной фазы артериальной гиперемии в рамках инфильтративного компонента воспаления. В данном случае это означает, что наряду со сложным механизмом развития нарушений кровообращения в стенке ЖП имеет место влияние избыточного давления на стенки сосуда инфильтративно- измененной тканью. В литературе имеются ограниченные сведения об изменении кровотока в висцеральных ветвях аорты и сосудах стенки ЖП при обтурационном холецистите [2].

Целью нашей работы было изучение зависимости изменений гемодинамики по сосудам желчного пузыря методом ультразвукового дуплексного сканирования от уровня внутрипузырного давления.

На I этапе работы необходимо было определить способ измерения давления в полости желчного пузыря.

Измерение внутрипузырного давления во время операции мы проводили с помощью устройства, аналогичному для измерения центрального венозного давления. По величине центрального венозного давления реаниматологи рассчитывают объем необходимой трансфузионной терапии [5]. Существуют неинвазивные и инвазивные способы определения величины центрального венозного давления (ЦВД). Так, неинвазивным способом расчетную величину ЦВД вычисляют по оригинальной математической формуле на основе определения величины систолического и диастолического артериального давления и показателя гематокрита [5]. Определение ЦВД инвазивным способом предусматривает использование специальных устройств. Так, Ломиворотов В.Н. и соавт. (2002) для определения величины центрального венозного давления использовали устройство, которое содержит полихлорвиниловую трубку для введения в полую вену, градуированную шкалу с ценой деления 1 мм рт.ст., к которой прикреплена концами вниз U-образная стеклянная трубка, верхняя точка которой находится на отметке шкалы в 5 мм рт.ст., а "ноль" расположен на уровне правого предсердия, и стерильный резервуар.


Рис.1. Аппарат для измерения центрального венозного давления, инфузионная система одноразовая

Устройство для измерения внутрипузырного давления в полости ЖП, использованное в наших исследованиях, состоит из следующих элементов:

-   градуированной шкалы для измерения центрального венозного давления с ценой деления 5 мм водного

столба, в центре которой по длине шкалы имеется желоб для установки      полихлорвиниловой трубки от инфузионной системы однократного применения с иглой (Рисунок 1);

-   инфузионной системы однократного применения;

-   пункционной иглы для лапароскопической хиругии.

Порядок проведения интраоперационного измерения внутрипузырного давления в полости ЖП (в стерильных условиях операционной):

1)     инфузионная система однократного применения используется после удаления капельной камеры, таким образом, формируется свободный конец полихлорвиниловой трубки

2)     посредством шприца проводится забор 10-20 мл стерильного физиологического раствора (0,9% раствора хлорида натрия) и стерильного любого красящего вещества (водного или спиртового 1% раствора бриллиантового зеленого, или 5% спиртового раствора йода и т.д.) в количестве 1-2 мл до образования окрашенного оттенка содержимого шприца

3)     на резинку инфузионной системы однократного применения накладывается зажим, роликовый регулятор открывается, инфузионная система посредством прокола концевой резинки иглой от шприца заполняется окрашенным физиологическим раствором на 2/3 длины (Рисунок 2а).



1)     полихлорвиниловая трубка от инфузионной системы однократного применения устанавливается в желоб градуированной шкалы для измерения центрального венозного давления таким образом, чтобы конечный уровень окрашенного физиологического раствора соответствовал нулевому делению градуированной шкалы (Рисунок 2б);

2)     градуированная шкала устройства для измерения центрального венозного давления устанавливается в вертикальном положении рядом  с пациентом, лежащим  на операционном столе, при этом  нулевое деление градуированной шкалы находится на уровне расположения ЖП, что контролируется с помощью специальной планки (Рисунок 2в);



Рис.3. Уровень  окрашенного раствора устанавливается в соответствии с величиной внутрипузырного давления

 

1)     перед пункцией ЖП хирург соединяет полихлорвиниловую трубку инфузионной системы однократного применения с пункционной иглой, далее пунктируется ЖП;

2)     в момент снятия зажима с резинки инфузионной системы однократного применения уровень окрашенного раствора в полихлорвиниловой трубке устанавливается в соответствии с величиной внутрипузырного давления, что фиксируется в мм водного столба. (Рисунок 3)

Предлагаемый нами способ измерения внутрипузырного давления не предполагает использования специальной аппаратуры, требующей немалых финансовых вложений, применяются устройства и инструменты из табеля оснащения лечебного учреждения среднего уровня, что в затруднительных условиях финансирования научных исследований, тем не менее, дает возможность получить количественную информацию о величине внутрипузырного давления и определить имеющиеся тенденции его изменения, несмотря на существующие более точные способы измерения.

 

Список литературы

1.     Гемодинамическая дисфункция при травматическом шоке и острый бескаменный холецистит / Федоров Н.Ф., Столяров И.С., Кокуркин Г.В., Павлова В.С. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – т. 14,№ 1. – С.63-67.

2.     Макарьева М.Л. Состояние печеночного кровотока при холедохолитиазе и механической желтухе: Автореф. Дис…. К.м.н. – Уфа, 2008. – 23 с.

3.     Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б. Возможности допплеровских методик исследования в диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря // Ультразвуковая диагностика. – 2000. – № 1.– С.5-14.

4.     Способ контроля за центральным венозным давлением в условиях окклюзии верхней полой вены и устройство для его осуществления / В.Н. Ломиворотов, С.П. Витязев, А.В. Шунькин, Е.Б. Семаев, Г.П. Жданов, С.Н. Прохоров (РФ). №99102616/14; заявлено 11.02.99; опубл. 27.02.02.

5.     Способ определения центрального венозного давления / М.В. Лысенко, В.В. Савостьянов, В.В. Кузин, Н.А. Ефименко, А.Л. Сухоруков (РФ). №2002113693/14; заявлено 27.05.02; опубл. 20.10.03.

6.     Тимербулатов Ш.В.  Диагностика и лечебная тактика при  синдромах внутриполостной гипертензии в абдоминальной хирургии: Автореф. Дис…. Д.м.н. – Уфа, 2013. – 46 с.