06 марта 2016г.
В структуре инфекционной патологии острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают ведущее место и представляют собой группу клинически и морфологически сходных воспалительных заболеваний системы дыхания (Мирчинк Е.П., Зуев В.А., 1992). Несмотря на значительное этиологическое разнообразие ОРВИ, наиболее известным среди пневмотропных вирусов является вирус гриппа. Эволюционный механизм уникальной приспособляемости этого возбудителя детерминирован видовой изменчивостью его поверхностных антигенов. Возникающие точечные мутации в геноме высококонтагиозного экзопатогена неизбежно влияют на показатели заболеваемости населения, способствуют интенсификации эпидемического процесса (Yewdell J., Garcia-Sastre A., 2002). Особую группу риска по осложненному течению гриппозной инфекции составляют беременные женщины. Принято считать, что потенциал репродукции вирусов гриппа увеличивается пропорционально возрастанию срока гестации (Белокриницкая Т.Е., Трубицына А.Ю., Мурикова Е.А., 2011), а тенденция к генерализации инфекционного процесса приводит к специфическим изменениям в организме плода.
К настоящему времени накоплена доказательная база неблагоприятного влияния ОРВИ на развивающуюся беременность и состояние новорожденного. В сравнительном аспекте преждевременные роды у беременных, переболевших гриппом, бывают в 3 раза чаще и в 5 раз у них выше перинатальная смертность. При этом показатель летальности среди таких пациенток в III триместре беременности достигает почти 17% (Киселев О.И., 2014).
С целью изучения структуры ОРВИ у беременных и особенностей их течения в зависимости от срока гестации были поставлены следующие задачи:
1. Дать эпидемиологическую оценку частоты и структуры респираторных инфекций у беременных.
2. Выявить особенности клинического течения гриппа и ОРВИ у беременных в зависимости от этиологии возбудителя и срока гестации.
3. Установить характер акушерских осложнений у беременных в зависимости от структуры респираторных инфекций.
Работа выполнена на основе ретроспективного анализа историй болезни 185 пациенток, госпитализированных в специализированное инфекционное отделение МУЗ «МСЧ №1» в 2009 году с диагнозом
«вирусная инфекция дыхательных путей». Медиана возраста на момент заболевания составила 24 года (от 16 до 41 года).
Особенности течения гриппа и ОРВИ у беременных изучали на основании данных общеклинических обследований, анализа результатов серологического скрининга (реакция торможения гемагглютинации), молекулярно-генетического метода (РНК Influenza virus A), а также вспомогательного – рентгенологического исследования. Показанием к использованию последнего были случаи средней и тяжелой степени тяжести заболевания у беременных.
Было установлено, что в структуре острых респираторных инфекций дыхательных путей из числа 185 обследуемых беременных у 108 доминировали ОРВИ (58%). В то же время «свиной» грипп (А/H1N1) в период эпидемии 2009 года по количеству выявленных случаев превысил показатели «сезонных» сероваров А/H1N1 и А/H3N2 (34 случая, против 23 и 20 соответственно).
При анализе особенностей клинического течения ОРВИ и гриппа типа А было выявлено, что независимо от этиологии в структуре с вариацией точечных мутаций в геноме, преобладали заболевания средней степени тяжести (Рисунок 1). Суммарный же относительный показатель среднетяжелых форм при этом достигал 70,3% (130 чел.). Тяжелое клиническое состояние регистрировали в 10,3% случаев (19 чел.).
Рис.1. Структура заболеваемости ОРВИ и гриппа типа А с различной антигенной структурой. Особенности клинического течения респираторных инфекций у беременных
Известно, что при вынашивании беременности не существует сколь угодно малых, безразличных для организма нарушений его жизнедеятельности. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что даже предельно небольшие концентрации вируса гриппа в организме беременных мышей, согласно данным литературы, не предотвращают его трансплацентарного проникновения в плод. В этом случае особенности видовой и индивидуальной реактивности, а также сроки беременности выполняют не только триггерную функцию, но и являются факторами риска, смещающими патологию в сторону сано- или патогенеза (Мирчинк Е.П., Зуев В.А., 1992; Киселев О.И., Цыбалова Л.М., Покровский В.И., 2012; Yewdell J., Garcia-Sastre A., 2002).
При анализе заболеваемости ОРВИ было установлено, что в зависимости от причинного фактора и сроков гестации наибольшее количество заболевших регистрировали во II и III триместре беременности (Рисунок 2). Так, из общего количества женщин (61 чел.), заболевших в I триместре беременности, на долю среднетяжелой и тяжелой степеней ОРВИ приходилось 47%, тогда как на долю гриппа с различной антигенной структурой подобное распределение достигало лишь 24%. Во II триместре из 68 госпитализированных в специализированное инфекционное отделение МУЗ «МСЧ №1» беременных,
Рис.2. Структура заболеваемости дыхательных путей беременных в зависимости от этиологии пневмотропных вирусов и сроков гестации
с учетом тяжести клинического течения вирусных инфекций, доля заболевших гриппом увеличилась до 34%. В III же триместре в структуре заболеваемости доминировали серотипы вируса гриппа «А». Соотношении долей ОРВИ и гриппа составило 32% и 53%. Следовательно, контагиозность, патогенность возбудителей гриппа А и высокая его «тропность» к организму беременных возрастает к III триместру.
Многолетние наблюдения В.В. Ритовой и других исследователей подтвердили способность вируса гриппа проникать через маточно-плацентарный барьер и вызывать различную внутриутробную патологию (Ритова В.В., 1976). Угроза прерывания беременности, многоводие, гипоксия плода, выявленные нами в ходе ретроспективного анализа историй болезни 185 беременных, с достаточной долей вероятности можно квалифицировать как проявление внутриутробной инфекции. При этом угроза прерывания беременности в 9 % случаев при гриппе А(H1N1)2009 и ОРВИ была установлена даже при легкой и средней степени тяжести течения вирусных инфекций (Рисунок 3). В результате проникновения в организм и размножения вируса в эпителиальных структурах дыхательных путей беременных нарушается внутриклеточный метаболизм, сопровождающийся дистрофическими изменениями клеток, а также
Рис.3. Виды акушерских осложнений в зависимости от этиологии респираторных вирусов и сроков гестации
высвобождением из них биологически активных веществ с провоспалительной и вазотропной активностью. Все это ведет к развитию тканевой гипоксии, расстройству микроциркуляции, электролитному дисбалансу с нарушением маточно-плацентарного кровотока и, как следствие, формированию фето-плацентарной недостаточности, что наблюдалось в 12% случаев при А(H1N1)2009 и 9% – при сезонном гриппе А(H1N1). Наряду с этим при сезонном гриппе у 13% беременных женщин выявили преэклампсию различной степени тяжести и преждевременные роды в 22% случаев (Рисунок 3).
Следовательно:
1. В структуре заболеваемости беременных доминируют ОРВИ и грипп А(H1N1)2009.
2. Независимо от этиологии респираторных инфекций и сроков гестации чаще встречаются среднетяжелые и тяжелые формы патологии.
3. Максимальный показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ выявляется во II – III триместрах беременности.
4. Имеется причинно-следственная связь у беременных, перенесших грипп с внутриутробной гриппозной патологией.
