04 января 2016г.
Одной из основных причин осложненного течения беременности и родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности, является синдром задержки внутриутробного развития плода (CЗРП), который развивается на фоне плацентарной недостаточности [1]. Своевременная диагностика, адекватная профилактика, поиск рациональных методов ведения беременных группы риска по развитию СЗРП и родоразрешение является одной из актуальных проблем современного акушерства [2].
По данным некоторых авторов, в генезе СЗРП лежит эндотелиальная дисфункция (ЭД), обусловленная плацентарной гипоперфузией в результате неполноценной перестройки спиральных артерий, приводящая к морфофункциональным изменениям в плаценте и гемодинамическим нарушениям в системе мать-плацента-плод [3].
По мере нарастания степени тяжести СЗРП перинатальные исходы прогрессивно ухудшаются [4]. Дифференцированный подход к акушерской тактике при СЗРП позволяет пролонгировать беременность для улучшения перинатальных исходов [5].
Оксид азота (NO) является мощным полифункциональным биологическим посредником во всех органах и тканях человека и животных, принимающий участие в активации внутриклеточной сигнализации [6].
В организме NO синтезируется из L-аргинина ферментом NО-синтетазой (NOS) путем присоединения молекулярного кислорода к концевому атому азота в гуанидиновой группе L-аргинина [7].
Оксид азота принимает участие в механизмах адаптации плода и новорожденного к гипоксии и играет важную роль в обеспечении жизнедеятельности и развития плода в единой системе мать-плацента-плод [8]. В то же время, недостаточная продукция NO способствует формированию патологии фето-плацентарного комплекса и развитию СЗРП, занимающего одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [9].
Своевременная диагностика, адекватная профилактика, дифференцированный подход к лечению СЗРП является одной из актуальных проблем современного акушерства и важной медико-социальной задачей [10].
Целью работы явилась разработка схемы дифференцированной терапии СЗРП у беременных с плацентарной недостаточностью на фоне эндотелиальной дисфункции с применением донаторов оксида азота.
Материал и методы исследования
Проведено лечение у 51 беременной с ассиметричной формой СЗРП 1 степени, которые были разделены на 2 группы: 1 группа состояла из 24 пациенток, которым проводилась комплексная терапия. Во 2 группу вошли 27 беременных, которым помимо комплексной терапии СЗРП, применялись донаторы оксида азота (Тивортин). Все женщины находились в сроках 32-35 недели беременности.
При УЗИ в сроках 32-35 недель беременности в 1 группе у 88% женщин была определена 1 степень зрелости плаценты и у 12% пациенток – II-III степень зрелости. Нарушений кровотока и изменений КТГ не было обнаружено.
Во 2 группе беременных при УЗИ на тех же сроках, что и в 1 группе, у 53% беременных степень зрелости плаценты соответствовала 2-3 степени, у 15 пациенток отмечалось нарушение маточно-плацентарного кровотока, при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке (1 А ст.), нарушение плодово-плацентарного кровотока (ППК) при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке (МПК) (1 Б ст.) отмечалось у 5 беременных. У остальных наблюдавшихся женщин 2 группы нарушений кровотока не отмечалось.
На кардиотокограмме (КТГ) плода у беременных обращали внимание, прежде всего, на наличие монотонного типа, снижение вариабельности базального ритма, числа акцелераций, их амплитуду и продолжительность, появление децелераций.
Комплексная терапия при СЗРП состоял из: лечения основной патологии беременности (экстрагенитальная или акушерская патология, вызвавшую развитие ФПН), диеты, богатой белком и витаминами, физиотерапевтического лечения (диатермию околопочечной области до 10 сеансов в чередовании с УФО), препаратов, влияющих на энергетический обмен беременной (глутаминовая кислота по 1,0 г х 3 раза в день, метионин по 0,25 - 0,5 г х 3 раза в день), кокарбоксилазы по 50 мг в/м ежедневно, вазоактивных препаратов (трентал, эуфилин) внутривенно на глюкозе или физиологическом растворе, или внутрь, эрбисол по 1 мл в/м х 2 раза в день, эсенциале по 2 мл в/в 1 раз в день, компламина (теоникол) по 0,15 г внутрь во время еды 3 раза в день, аскорутина по 1 таблетке х 3 раза в день, хофитола по 1 таблетке х 3 раза в день, комплекса полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 курсом 30 дней. Всем пациенткам, наряду с лечением СЗРП, проводили терапию, направленную на улучшение фетоплацентарного кровотока (дезагреганты, β- миметики, антикоагулянты).
Беременным 2-й группы, помимо комплексной терапии, назначали донаторы оксида азота (Тивортин), который снижает генерализованный спазм сосудов, ликвидирует периферическое сопротивление, нормализует внутрисосудистые нарушения, приводящие к развитию СЗРП [11].
Тивортин (L- аргинин) является незаменимым донатором оксида азота (NO), который поддерживает нормальное функционирование эндотелия. Проникая из эндотелиальных в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, NO способствует расслаблению сосудов (вазодилатации), угнетает агрегацию тромбоцитов и пристеночное тромбообразование. Тивортин нормализует сосудистый тонус, препятствует развитию ЭД, вследствие снижения эндотелий-зависимой вазодилятации или патологической вазоконстрикции.
Тивортин назначался по 100 мл 1 раз в день в течение 10 дней в/в, с последующим переходом на пероральную форму Тивортин аспартат по 5 мг 3 раза в день 2 недели.
Результаты и их обсуждение
После двух недель лечения в III триместре беременности средняя масса детей при рождении в 1 группе составила 2230,42±68,3 г, при росте 42,93±2,12 см, во 2-й группе - масса тела была 2728,21± 56,7 г, рост 49,14± 1,09 см.
Эхография во 2 группе женщин выявила следующую динамику роста плодов: - до начала лечения БПР в среднем по группе был 81,7±0,3 мм (73-85 мм); через две недели БПР был 85,5±0,2 мм (78-90 мм). Прирост показателя составил 3,8%. Исходная длина бедренной кости была 58,9±1,2 мм (49-65 мм), после лечения 64,3 ± 0,9 мм (55-70 мм). Прирост показателя составил 6,94%. Длина окружности туловища плода до начала комплексной терапии с Тивортином была 188,4 ± 3,3 мм (248-270 мм), через 2 недели после лечения - 284,43±4,6 мм (265-301 мм). Прирост показателя был 50,9%, что является статистически значимым критерием прибавки веса плода за счет увеличения размеров его туловища. В свою очередь это является проявлением роста паренхиматозных органов и жировой клетчатки плода.
Эхография в 1 группе женщин после проведения комплексной терапии СЗРП выявила следующую динамику роста плодов: прирост показателя БПР плода в 1-й группе беременных, по данным эхографии, составил 2,88%, длины бедренной кости 4,8%, окружности туловища - 38,1% , что является достоверно ниже (р<0,01), по сравнению с показателями 2-й группы беременных, получавших вместе с комплексной терапии Тивортин.
Во второй группе наблюдения после проведенной терапии происходила нормализация кровообращения в системе мать-плацента-плод, по данным доппрерокардиографии. Нарушений кровотока и изменений КТГ не было обнаружено.
Сроки и методы родоразрешения зависели от осложнений течения беременности, состояния плода и эффективности проводимой терапии. Своевременные роды, у наблюдавшихся пациенток, наступили в 68,7%, преждевременные - в 31,3% наблюдений.
Путем операции кесарево сечение были родоразрешены 18,5% беременных 1-й группы и 16,4% беременных 2-й группы. Показаниями для оперативного родоразрешения были неправильное положение плода, тазовое предлежание, аномалии родовой деятельности, анатомически узкий таз. У остальных женщин роды были проведены через естественные родовые пути. Продолжительность родов составила в среднем для первородящих 11 ч 42 мин, для повторнородящих 6 ч 47 мин. Во втором периоде родов всем пациенткам была произведена эпизиотомия.
Состояние детей в обеих группах наблюдения в большинстве случаев была удовлетворительной (оценка по шкале Апгар 8-9 баллов), при родоразрешении через естественные родовые пути легкая асфиксия (оценка по шкале Апгар 6—7 баллов) отмечена у 20,4% детей, а при кесаревом сечении — у 4,2%. Тяжелая асфиксия ни в одном случае не наблюдалась.
Полученные клинические результаты свидетельствуют о положительном воздействии донаторов оксида азота на трофику и дыхание в организме плода, что обуславливает благоприятный исход родов.
Выводы
Дифференцированная тактика лечения СЗРП является резервом снижения рождения детей с низкой массой тела и способствует повышению качества оказания медицинской помощи беременным и новорожденным. При СЗРП показано включение в схему терапии донаторов оксида азота (L-аргинина), способствующих снижению ЭД, нормализации гемодинамики в системе мать-плацента-плод, улучшению трофических характеристик плаценты, перинатальных исходов и хорошей адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Тивортин в комплексной терапии СЗРП улучшает маточно-плодово-плацентарный кровоток, снижает ЭД и способствует значительному темпу роста плода, что позволяет пролонгировать беременность до оптимального срока родоразрешения.
Спислок литературы
1. 1.Валид М. С. А. Комплексная оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Краснодар, 2006. 22 с.
2. Касабулатов Н.М. Плацентарная недостаточность // РМЖ. 2004. Т. 12, № 13. С. 808-811.
3. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода // РМЖ. 2005. Т. 13, № 1. С. 31-33.
4. Флоренсов В.В. Патогенетические механизмы задержки внутриутробного развития плода (профилактика, диагностика и акушерская тактика): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Иркутск, 2004. 44 с.
5. 5.Перетятко Л.П., Сотникова Н.Ю., Кудряшова A.B., Веденеева M.B. Морфо-функциональные взаимосвязи в последе при синдроме задержки развития плода // Russian J. of Immunology.- 2005.-VoI.9, Suppl. 2,- P. 177.
6. 6.Rajashekhar G. ,Loganath A., Roy A.C., Wong Y.C. Over-expression and secretion of angiogenin in intrauterine growth retardation placenta // Mol. Reprod. and Developm. 2003. - V.64. - P.397-404.
7. 7.Сотникова Н.Ю., Веденеева М.В., Посисеева Л.В., Кудряшова A.B. Генная регуляция иммунного апоптоза в периферической крови при синдроме задержки развития плода // Ж. «Медицинская иммунология»,-2005.-т.7., № 2-3.-С. 191.
8. Черемисин А. Е. Особенности ведения беременности и родоразрешения
9. пациенток с задержкой роста плода / О.А. Леванова, И.Р. Веккер, Л.С. Кузь менко, А.Б. Константинова, А.Е. Черемисин // Информационный архив. 2009.- Т.3.-№4.-С.40-41.
10. 9.Lindqvist P., Grennert L., Marsal K. Epidermal growth factor in maternal urine -predictor of intrauterine growth restriction. // Early Hum. Dev. 2009. - V.56. -P.143-150.
11. 10.Черемисин А.Е. Диагностические возможности допплерографии в системе мать-плацента-плод при задержке роста плода / И.В. Пахомов, О.Д. Константинова, Л.В. Грушина, А.Е.Черемисин // Материалы IV регионального научного форума "Мать и дитя".- Екатеринбург.-Меди Экспо.-2010.-С.225 226.
12. Waller O.K., Lustig L.S., Cunningham G С et al. The association between maternal serum alpha-fetoprotein and preterm birth, small for gestational age infants, preeclampsia, and placental complications.//Obstet Gynecol.- 2006.- 88: 5: 816-822.
