17 апреля 2016г.
В Крыму, как субъекте РФ на сегодняшний день остро стоит вопрос правового регулирования взаимоотношений, возникающих между медицинскими работниками и пациентами. Быстрый переход в новую законодательную базу, переход на новые стандарты (правила, методики), введение обязательного медицинского страхования поставило перед здравоохранением Крыма, с одной стороны, и правовой системой, с другой стороны, множество вопросов. Одним из таких вопросов, не имеющих достаточного правового регулирования, является прохождение студентами медицинского вуза летней производственной практики на лечебных базах [5].
Как известно, освоение практических навыков является важным аспектом профессиональной подготовки будущих врачей [4, 7].
Виды производственной практики предусмотрены направлением подготовки (специальности) 060101 – лечебное дело [12]. Каждое высшее учебное заведение, занимающееся подготовкой врачей, разрабатывает Положение об организации и прохождении практики. Правовой основой Положения является Федеральный закон от 29.12.12 г. №273-Ф3 «Об образовании в РФ», Трудовой кодекс РФ от 30.12.2011 № 197-Ф3, Типовое положение об образовательном учреждении высшего профессионального образования, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 14.02.2008 №71, Постановление Правительства РФ от 18.01.1992 №33 «О дополнительных мерах по социальной защите учащейся молодежи», приказ Министерства образования РФ «Об утверждении Положения о порядке проведения практики студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования от 25.03.2003 №1154, приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 №30 «Об утверждении порядка допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к участию в оказании медицинской помощи гражданам», приказ Министерства здравоохранения РФ от 22.08.2013 №585н «Об утверждении Порядка участия обучающихся по основным профессиональным образовательным программам и дополнительным профессиональным программам в оказании медицинской помощи гражданам», а также Устав конкретного государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования [2, 6, 9].
Согласно программе обучения, после окончания третьего курса студенты проходят летнюю производственную практику в качестве «помощника процедурной медицинской сестры». По завершению практики подается итоговый отчёт, в котором указывается перечень обязательных к выполнению практических навыков и знаний. В этом перечне помимо простых есть и достаточно сложные манипуляции, требующие специальных навыков и знаний. Это инъекции – подкожные, внутримышечные, внутривенные, определение резус-совместимости, катетеризация мочевого пузыря, перевязки, снятие швов и т. д. Итого 41 манипуляция, которыми студенты-практиканты должны овладеть и самостоятельно выполнить. Медицинская деятельность имеет определённые характеристики, отмечаемые многими правоведами [1, 3, 8, 10]. Первой из них является непредсказуемость медицинского воздействия, которая выражается в невозможности дать уверенный прогноз относительно реакции организма на лекарственные препараты или иное воздействие. Это связано с тем, что практическая медицина опирается на науку о человеке, которая до сих пор не в состоянии дать ответ на многие вопросы. Другой характеристикой медицинской деятельности является высокая степень риска любого инвазивного медицинского вмешательства. В связи с этим приходится констатировать, что неосторожное или случайное причинение вреда жизни или здоровью человека является, хотя и крайне неблагоприятным, однако характерным свойством медицинской деятельности, вытекающим из её особенностей [3, 10].
Медицинской науке известно множество осложнений, возникающих после проведения тех или иных инъекций [14]. К наиболее частым относится инфильтрат – образование уплотнения в месте инъекции. Часто завершается оперативным вмешательством для устранения инфильтрата и длительной нетрудоспособностью.
Медикаментозная эмболия возникает в случаях попадания масляного раствора в кровеносное русло, может закончиться гибелью пациента. Воздушная эмболия возникает при попадании воздуха в кровеносный сосуд, проявляется потерей сознания, судорогами. Попадание иголки в нервный ствол с развитием парезов или параличей конечностей и дальнейшей инвалидизацией. Попадание отломанной иголки в ткани, которое возникает вследствие дефекта иголки или её износа. Аллергическая реакция на вводимый препарат - угрожающее жизни состояние, требующее немедленной помощи. Некроз тканей, возникающий при ошибочном подкожном или внутримышечном введении некоторых препаратов, предназначенных для внутривенного введения. Пирогенная реакция. Тромбофлебиты, возникающие при химическом раздражении стенок вен лекарственными препаратами. Мы перечислили наиболее часто встречающиеся осложнения, в каждом индивидуальном случае возможны и другие побочные эффекты инъекций.
В случае причинения вреда между пострадавшим лицом (пациентом) и лицом, причинившим вред (медицинским работником, а, в рассматриваемом случае, практикантом), возникает особый вид гражданских отношений – деликатное обязательство, выражающееся в обязанности последнего загладить причиненный вред [3, 8, 13]. Но может ли пострадавшее лицо требовать от практиканта компенсации? Нормативный правовой акт в сфере здравоохранения предполагает наличие личных документов, дающих право для занятия медицинской деятельностью. Это диплом высшего учебного медицинского учреждения в РФ, врачебная клятва (ряд моральных обязательств), отмеченных штампом в дипломе, специальное звание, сертификат специалиста [1, 10, 13]. Ни одного из представленных документов у практиканта нет.
Во всех выше перечисленных документах, регулирующих проведение практики, указывается, что условия для участия студентов в оказании медицинской помощи совместно создают образовательные учреждения и организации в сфере здравоохранения. Руководитель организации в сфере здравоохранения обязан обеспечить безопасные условия труда студентов. Контролируют выполнение обучающимися работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью, сотрудники как организации в сфере здравоохранения, так и образовательного учреждения. Особо подчеркивается, что практическая подготовка студентов допускается только с согласия пациентов и при соблюдении медицинской этики. Но нигде не указан ответственный за возможные ошибки, неправильные действия, возможную халатность или даже неосторожное преступление.
По сложившейся практике при оказании медицинской помощи медики выступают не от своего имени, а от имени медицинской организации-работодателя, с которой у них заключен трудовой договор. Поскольку медики в процессе осуществления деятельности выполняют правила внутреннего трудового распорядка и другие требования своего работодателя, их действия расцениваются как деятельность медицинской организации, которая и подлежит гражданско-правовой ответственности в рассматриваемом случае (ст. 1068 ГК РФ). После возмещения вреда, причиненного пациенту, медицинская организация вправе потребовать от своего работника компенсации выплаченного возмещения, которая осуществляется на основании норм Трудового кодекса РФ. О какой компенсации может идти речь, если практикант не заключает договор с лечебным учреждением? Кто конкретно будет нести ответственность за причиненный пациенту материальный или моральный ущерб? Руководитель практики от высшего учебного заведения или заведующий отделением, на базе которого осуществляется практика? Эти вопросы не прописаны ни в Положении о практике, ни в уставах лечебных учреждений.
В случае подачи пострадавшим заявления в органы правопорядка, бремя доказывания виновности или невиновности медработника полностью лежит на должностном лице, уполномоченном Законом вести предварительное расследование и не имеющим медобразования. Это лицо, при проведении предварительной проверки и решении вопроса о возбуждении либо отказе в возбуждении уголовного дела по сообщению о совершенном профессиональном преступлении находится в сложной ситуации. Во-первых, юридически оформленных «процентов осложнений и их видов» не существует. Во-вторых, назначение судебно-медицинской экспертизы, отвечающей на поставленные вопросы об уровне ответственности возможно лишь после возбуждения уголовного дела. А именно заключение комиссии экспертов, как правило, является основополагающим доказательством, подтверждающим либо опровергающим виновность медработника. Однако, одинаковых ситуаций не бывает и у всех пациентов свои физиологические особенности организма. При отсутствии законодательно закрепленных возможных осложнений исход дела не определен: если вредный результат напрямую зависел от действий практиканта и признан ошибкой или врачебным преступлением то, возможно, в отношении него суд примет обвинительный приговор. Но кто его получит? Если же необходимо будет доказывать неправильно произведенные действия, то, скорее всего, уголовное преследование будет прекращено за отсутствием состава преступления, то есть по основаниям, предусмотренным ст.24 ч.1п.2 УПК РФ. Ведь в большинстве случаев мы имеем дело с дефектом оказания медицинской помощи, связанным с неправильным действием практиканта, характеризующимся отсутствием признаков умышленного или неосторожного преступления [11].
Правила гражданского оборота предполагают возможность страхования риска ответственности за причинение вреда, что позволяет фактически его избежать. Страхование имущественной ответственности за причинение вреда регулируется ст. 931 ГК РФ, согласно которой может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которого такая ответственность может быть наложена. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинские и фармацевтические работники имеют право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей» (п.7, ст.63). Также можно указать ФЗ РФ «О внесении изменений и дополнений в закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» №172-ФЗ от 10.12.2003 г. (п.1 ст.4 подпункты 4,5,19,20,21 пункта 1 ст. 32-9). Так, в п. 19 говорится о возможности страхования гражданской ответственности причинения вреда вследствие недостатков услуг, а в п. 21 – за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуг по договору. Если студент-практикант застрахует риск ответственности за причинение вреда, то в случае вероятного причинения такового, он будет защищён.
Выводы: 1. Развитие медицинской юриспруденции и морально-этических взглядов привело к необходимости использования симуляционных методов обучения. Прохождение практики на базе симуляционных классов позволит поставить отработку практических навыков медицинских работников на качественно новый уровень без угрозы жизни и здоровью пациентов.
2. Совершенствование правовой базы позволит избежать ошибок и спорных вопросов при прохождении производственной практики.
3. Студенты-практиканты обязательно должны страховать риск ответственности за причинение вреда.
Список литературы
1. Глашев А. А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. – М.: Волтерс Клувер, 2004. – 68 с.
2. Денисов И. Н. Общая врачебная практика (семейная медицина), практические навыки (мультимедийное учебное пособие) / И. Н. Денисов, Н. В. Туркина, О. В. Васильев, К. В. Хрипун // Успехи современного естествознания. – 2010. – №2. – С. 37-41.
3. Колоколов Г. Р. Медицинское право / Г. Р. Колоколов, Н. И. Махонько – М.: Дашков и Ко, 2009. – 452 с.
4. Коломиец О.М. Психолого-педагогические условия повышения уровня подготовки студентов-медиков // Русский медицинский журнал. – 2011. – №18. – С. 1122-1125.
5. Куница В. Н. Производственная практика студентов-медиков, некоторые правовые вопросы / В. Н. Куница, В. В. Куница, Е. В. Куница, Н. В. Девятова, А. П. Дьяченко // Наука сегодня: теоретические и практические аспекты: сб. науч. трудов по матер. Междун. научно-практической конф. Научный центр «Диспут». Вологда, 2015. – С. 117-118.
6. Лобанов Ю. Ф. Летняя производственная практика студентов педиатрического факультета в качестве помощника медицинской сестры. Проблемы и решения // Педиатры Алтая – будущему России: мат. научно-практич. Всероссийской конф., посв. 40-летию педиатрического факультета АГМУ. – Барнаул, 2006. – С.711-716.
7. Михеева Н.М. Учебная практика студентов медицинского вуза – новый стандарт овладения профессиональными компетенциями / Н. М. Михеева, Ю. Ф. Лобанов, Е. Б. Беседина, И. В. Иванов // Успехи современного естествознания. – 2012. – №7. – С. 41-45.
8. Мохов А. А. Медицинское право (правовое регулирование медицинской деятельности). Курс лекций: Учебное пособие. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2003. – 186 с.
9. Положение об организации и порядке проведения практики студентов Башкирского государственного медицинского университета / Под общей ред. А.А. Цыглина – Уфа: Изд-во БГМУ,2013. – 32 с.
10. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности. М.: «МЕДпресс- информ», 2008. – 217 с.
11. Сучков А.В. Правовые проблемы взаимоотношения медицинских работников и пациентов при совершении медиками профессиональных правонарушений. Вятский медицинский вестник. -2008.-№3-4. – С. 77-80.
12. Федеральный государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) 060101.65 - лечебное дело: сайт. — URL: https://www.kantiana.ru/uop/managers/list/19.pdf
13. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право: учебное пособие в схемах и определениях / под ред. Ю.Д. Сергеева. 2008. – 258 с.
14. Яромич И.В. Сестринское дело и манипуляционная техника: Учебник. – Минск: Выш. шк., 2014. – 527 с.
