13 декабря 2015г.
Потребление психоактивных веществ среди подростков и молодежи в течение многих лет остается острой актуальной проблемой, как для России, так и многих европейских стран. В условиях низкой рождаемости, постоянного снижения численности детского и подросткового контингента в популяции, утрата жизни и здоровья подростками и молодежью из-за приверженности к ПАВ и, в том числе, к алкоголю несет угрозу подрыва экономического потенциала страны, обороноспособности, невосполнимых потерь генофонда (8,15).
В России уровень алкоголизации старшеклассников составляет 70-75%. Среди 15-17 летних подростков от 8% до 15% алкоголизируются систематически. В мегаполисах доля алкоголизирующихся подростков достигает 73%; на селе – 91%. Объем потребляемых подростками и молодежью алкогольных напитков растет. В год они выпивают 1 млрд. 28,3 млн. литров алкогольных напитков разной крепости (1, 10).
Особую тревогу вызывает рост алкоголизации подростков женского пола. В последнее время число женщин, страдающих алкогольной зависимостью, существенно возросло. Соотношение женщин и мужчин среди больных алкоголизмом в России составляет 1:5 но эта разница сокращается (6).
К факторам, способствующим развитию алкоголизма у женщин и утяжеляющим клиническую картину болезни по сравнению с мужчинами, относятся следующие:
- высокая наследственная отягощенность алкоголизмом (до 90%), особенно алкоголизмом матери (22 %);
- более низкая по сравнению с мужчинами активность ферментов, в частности алкогольдегидрогеназы;
- меньшее, по сравнению с мужчинами, содержание воды в организме, что усиливает токсический эффект алкоголя;
- изменение социального положения женщины в обществе в ХХ веке (эмансипация);
- более частая, по сравнению с мужчинами, аффективная патология в преморбиде;
- большая, в сравнении с мужчинами, подверженность психической травматизации;
- «проалкогольные» профессии;
- занятость в сфере обслуживания, питания, торговли, строительства (доступность алкогольных напитков, наличие алкогольных традиций, «мужской» вид труда).
Большинством авторов признается, что женских алкоголизм имеет прогредиентное, прогрессирующее течение, не смотря на то, что заболевание начинается в среднем на 8 лет позже, чем у мужчин. По степени выраженности клинической картины, по тяжести болезни, степени деградации личности женщины «догоняют» мужчин в среднем к 40 годам, а потом нередко «перегоняют».
Из-за феномена «стигматизации» женщины стремятся завуалировать алкоголизацию, скрыть от окружающих, что приводит к латентному скрытому течению алкоголизма. Поздняя обращаемость за помощью является одним из факторов, затрудняющих успешное лечение.
Современная практика наркологических учреждений показывает, что женский алкоголизм оказывается в поле зрения медицинских работников, будучи уже достаточно запущенным и отягощенным биологическими и социальными последствиями (16).
Широко применяемые в России способы клинической диагностики алкоголизма и оценки тяжести этого заболевания основаны на выделении большого наркоманического синдрома и синдромов соматогенеза алкоголизма. Вместе с тем, на донозологическом этапе развития заболевания выявление присущей хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) расстройств органов и систем создает определенные трудности. Они связаны с отсутствием объективных критериев раннего выявления алкогольного заболевания на стадии его формирования, когда специфические, присущие алкоголизму психоневрологические симптомы недостаточно оформлены, нет абстинентного синдрома, неярко выражено влечение к алкоголю.
По мере накопления знаний о свойственных алкоголизму и сопутствующих ему поражениях различных органов и систем, это заболевание, являясь психическим, все более становится объектом изучения интернистов. В последние годы все более развивается комплексный, мультидисциплинарный подход к решению таких задач, как ранняя диагностика алкоголизма, дифференциальная диагностика форм хронической алкогольной интоксикации, дифференциальная диагностика алкоголизма и токсикоманий, особенности патогенеза различных видов алкоголизма (винного, пивного, водочного), раннее выявление алкогольной соматической патологии, объективная оценка длительности ремиссии, обнаружение предикторов срыва ремиссии и др. (11, 12, 13, 14).
В решении этих задач значительная роль принадлежит параклиническим исследованиям, преимуществом которых являются объективность количественно измеряемых показателей, состояния организма в целом или отдельных органов и
систем, сокращение времени диагностического обследования, а также возможность осуществления экспертизы и контроля за состоянием здоровья в амбулаторных условиях.
За два последних десятилетия исследователями рекомендовано значительное количество биологических маркеров злоупотребления алкоголем. К ним относятся и гематологические и энзимологические, и метаболические, и иммунологические показатели. Это и определение среднего корпускулярного объема эритроцитов, углеводдефицитного трансферрина, снижение сывороточной активности алкогольдегидрогеназы, динамическая оценка активности триады ГГТ- АСТ-АЛТ, снижение активности МАО тромбоцитов и ряд других (11).
Однако большинство этих тестов оказалось легко обратимыми и неспецифичными для поражений алкогольного и неалкогольного генеза.
Нами (12) разработан принцип биохимической диагностики, основанный на способности ПАВ вызывать органотропные эффекты и метаболические сдвиги в организме злоупотребляющего этими средствами. В результате формируется своеобразный наркологический гомеостаз, остается «биохимический след», как проявление адаптационной реакции организма на хроническую интоксикацию. Биохимические исследования включают количественно-качественную и динамическую оценку некоторых биохимических показателей крови.
Количественный анализ основан на выявлении в сыворотке крови обследуемого отклонений от нормы активности ряда органоспецифических ферментов (ГГТ, КФК, АЛТ, АсТ), а также уровней липидных фракций (общих фосфолипидов, триглицеридов, общего холестерина и фракции холестерина липопротеидов высокой плотности (α -ХС)). Качественный анализ включает сопоставление отдельных ферментемий или липидемий между собой и с клиническими данными. Принцип динамического (двух- , трехкратного) исследования позволяет отличить интоксикационную природу выявленных биохимических нарушений от нарушений при соматической патологии, не связанной с наркотизацией. Чувствительность методов наиболее высока на ранних этапах наркотизации (алкоголизации), когда клинические критерии формирующейся болезни еще отсутствуют или нечетко выражены.
Нами проведено сравнение биохимических показателей крови и мочи 2-х разных групп девочек-подростков. В первую группу вошли девочки, здоровые, эпизодически употребляющие алкогольные напитки (средний возраст 14,9 лет). Во вторую группу – девочки, злоупотребляющие алкоголем (средний возраст 16 лет). Обе группы подростков прошли обследование на кафедре наркологии и психотерапии Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и Экстремальных проблем при МЗ РФ, в лечебно-профилактических отделениях для детей и подростков московских диспансеров № 1 и №8, а также в детской и юношеской клике «Дюнта» г. Москвы. Обследование проводилось методами: клинико-анамнестическим, клинико-психопатологическим, анкетирования, лабораторного исследования. Лабораторная диагностика проводилась в соответствие с принципами биохимической диагностики и алгоритмами биохимических синдромов, описанных в методическом пособии (12).
Объектом биохимического исследования явилась кровь, взятая в утренние часы натощак из вены или из пальца. В образцах сыворотки или плазмы венозной или капиллярной крови исследовали активность ряда органоспецифических ферментов: гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), аспартат- и аланинаминотрансфераз (АСТ, АЛТ), креатинфосфокиназы, общей и панкреатичекой амилазы (АМИЛ, ПАМ), а также уровень липидов и их фракций: триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ХС), холестерина в составе липопротеидов высокой плотности (ЛПВП-ХС или α-ХС), концентрации общего и прямого билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы и гемоглобина. Спектр биохимических параметров в некоторых случаях варьировал в зависимости от конкретных задач в различных сериях исследования. В образцах свежесобранной мочи определяли общепризнанные клинические показатели: рН, содержание лейкоцитов, нитритов, глюкозы, билирубина, уробилиногена, кетонов и эритроцитов.
Активность ферментов, уровень липидов и содержание основных метаболитов определяли общепринятыми энзимопатическими кинетическими фотометрическими методами. Анализ образцов сывороток венозной крови проводили на анализаторах крови «Hitachi 705» (Япония), «Tehnicon» (Швеция), «Vitalab Eclipse Plus», «Vitalab Selectra 2», (Merck, Нидерланды), с использованием стандартных сывороток и готовых тест-наборов реактивов фирм Wa Ko Pure Chemical Industries (Япония), Boehringer Mannheim (Германия), Point Scientific Inc. (США), Human Inc. (Германия).
Биохимические константы сыворотки и плазмы капиллярной крови определяли методом сухой биохимии на полуавтоматическом анализаторе «Reflotron» (Германия) с использованием тест-полосок производства Boehringer Mannheim (Германия). В целях унификации представления результатов исследований была проведена двойная калибровка с использованием стандартных и патологических сывороток Boehringer Mannheim (Германия), Point Scientific Inc. (США), Human Inc. (Германия) и разработана специальная шкала для пересчета показателей.
Токсикологическое исследование мочи на наличие ПАВ осуществлялось на приборе «TDX» фирмы «Abbot» (США).
Математическую обработку результатов экспериментов и их анализ провели с применением стандартных методов вариационной статистики с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики (Уилкоксона-Манна-Уитни, Стьюдента для уровня достоверности Р<0,05).
Результаты сравнения исследуемых биохимических параметров двух групп девочек-подростков представлены на Таблицах 1 и 2.
Таблица 1 Таб.1.Результаты сравнения исследуемых биохимических параметров крови у двух групп девочек-подростков:
здоровых и злоупотребляющих алкоголем.
Таб.2.Сравнение групп девочек: здоровых и злоупотребляющих алкоголем по анализу мочи
Таблица 2
Как показали результаты сравнения двух групп подростков женского пола, у девочек, злоупотребляющих алкоголем
достоверно повышен уровень АСТ αи
-ХС в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Регистрируется
относительная гиперферментемия (выше средней нормы (12)) ГГТ и КФК. Отмечается сниженный уровень гемоглобина, показатель мочевины ниже средней нормы, а уровни глюкозы и калия в сыворотке крови находятся на нижней границе нормы.
В моче у 75% обследованных девочек обнаружены лейкоциты, у 66% – протеины, у 45 % - нитриты, у 33% – гематурия, у более чем 20% – уробилиноген, у 11% - кетоновые тела.
В лабораторной диагностике каждой из этих показателей имеет свое, полиморфное, клиническое звучание. По нашим данным (12, 13, 14) в энзимодиагностике злоупотребления алкоголем самым чувствительным критерием является повышение относительно средней нормы и колеблющаяся при двухразовом определении активность ГГТ на фоне нормальной активности остального энзимного спектра выворотки крови и полного соматического благополучия у обследуемого.
ГГТ содержится в основном в мембране клеток обладающих высокой секреторной или адсорбционной способностью: эпителиальных клетках, выстилающих желчные пути, печеночных канальцах, проксимальных канальцах нефрона, панкреатической эндокринной ткани и выводных протоках, ворсинчатых клетках тонкой кишки. В порядке снижения удельной активности ГГТ ткани располагаются в следующей последовательности: почки, печень, поджелудочная железа, щеточная кайма клеток тонкой кишки. У взрослых высокая удельная активность ГГТ присутствует только в гепатоцитах пориферической зоны печеночных долек, богатых билиарными эпителиальными клетками (2).
Поэтому относительная гиперферментемия ГГТ – это всегда показатель слабого токсического (патогенного) воздействия на печень, вызывающего жировую инфильтрацию. Это особенно типично для алкогольной интоксикации, алкоголизма, в том числе в ремиссии (13). Некоторые авторы рассматривают умеренное повышение активности ГГТ и в контексте диагностики сердечно-сосудистой недостаточности (3,4).
Гиперферментемия АСТ отличается при заболеваниях печени и сердца. Относительное повышение активности обоих трансаминаз (АСТ и АЛТ) наблюдается при неврологических заболеваниях, церебральной сосудистой патологии. Но особенно значима гиперферментемия АСТ при некрозе кадиомиоцитов (2, 3, 4, 9).
Повышение активности КФК происходит при повреждении мышечной и нервной ткани, нарушении мозгового кровообращения (церебральная геморрагия), гипертиреоидизме. Это яркий диагностический тест некроза сердечной мышцы, гипоксии и повреждения мышечной ткани, показатель нарушения кровоснабжения любой мышцы. Интоксикации, в том числе алкогольная, обычно приводят к повышению концентрации изофермента КФК-МВ (миокрадиальной) и, по некоторым данным, КФК-ВВ (мозговой), входящих в общий пул КФК в сыворотке крови (3, 9, 11, 12).
Гиперхолестиринемия встречается при заболеваниях коронарных сосудов. Это наиболее документированный фактор риска коронарного атеросклероза. При ряде патологических состояний развивается вторичная гиперхолестеринемия. К таким процессам относят гипофункцию щитовидной железы, нефротический синдром, гломерулонефрит (2, 3, 4, 9).
Снижение содержания уровня мочевины в сыворотке крови (ниже средней нормы) – свидетельство нарушения процессов переаминирования в печени. Это показатель функциональной печеночной недостаточности, что характерно для токсических поражений печени и свидетельствует еще и о дефиците витамина В6 т.к. переаминирование идет в присутствие кофермента фосфопиридоксаля, производного от витамина В6 (2, 3).
Снижение содержания глюкозы в выворотке крови происходи при гиперинсулизме и недостаточной функции коры надпочечников (3), а также поражении поджелудочной железы, печени, алкогольной интоксикации (2, 3, 4, 9).
Относительная гипокалиеия препятствует проведению нервных импульсов к мышцам, вызывает мышечную слабость, гипотонию, нарушение ритма срдца. Она наблюдается при гиперальдостеронизме и гиперкорптицизме (3, 4, 9), нарушении функции почек.
Лейкоцитурия наблюдается при пиелонефрите, интерстициальном и гломерулонефрите.
Органическая протеинурия обусловлена поражением самой паранхимы почек и возникает как на фоне почечных заболеваний, так и различных видов патологии при которых почки страдают вторично: нефротический синдром, гломерулонефрит. О том же свидетельствует и гематурия.
Уробилинурия наблюдается при гепатоцеллюлярных заболеваниях печени.
Увеличение экскреции нитритов с мочой (от общего азота мочи на долю мочевины приходится до 90%) отмечается при всех заболеваниях, сопровождающихся усиленным распадом белков в т.ч. при гипертиреозе (9).
Системный анализ биохимических показателей, полученных у обследованной группы девочек-подростков, выявил следующее:
1. Сочетание (в сыворотке крови) ГГТ выше средней нормы, АСТ↑, АЛТ норма, α -ХС↑, коэффициент Де Ритиса > 1.0, мочевая кислота норма; - характерно для гепатопатологии алкогольного генеза.
2. Сочетание (в сыворотке крови): АСТ↑, КФК выше средней нормы, калий норма, креатинин норма, относительная гипогликемия; - отражает состояние постинтоксикации.
3. Сочетание (в сыворотке крови): ГГТ выше средней нормы, АС↑Т, АЛТ норма, коэффициент Де Ритиса > 1,0, билирубин выше средней нормы, мочевая кислота в норме, мочевина ниже средней нормы, ХС норма, ТГ норма, относительная гипогликемия; в моче – уробилинурия; - характерно для дисфункции печени в форме жирового гепатоза со склонностью к формированию холестаза. И хотя гиперферментемия АСТ свидетельствует о начавшихся некротических процессах в печени, относительная гиперферментемия ГГТ говорит, что они пока еще не очень глубоки.
4. Сочетание: коэффициент Де Ритиса > 1.0, КФК выше средней нормαы, -ХС↑, калий на нижней границе нормы, креатинин норма; - характерно для кардиопатии в форме энергетического перенапряжения и разрушения миокарда.
5. Сочетание: относительная гипокалиемия, лейкоцитурия, относительная гематурия, протеинурия, относительная кетонурия свидетельствует о нефропатии в форме почечной недостаточности токсического (алкогольного) генеза с интерстициальным и гломерулонефритом.
6. Сочетание: относительная гиперферментемия КФК, гиперхолестеринемия, относительная гипокалиемия и гипогликемия, увеличение экскреции нитритов с мочой; - показатели эндокринного дисбаланса.
Ряд этих признаков встречаются при гипертиреозе, ряд при гипофункции надпочечников, ряд, напротив, при гиперкортицизме и гиперальдостронизме.
Все это свидетельствует о дисфункции эндокринной систему у девочек- подростков злоупотребляющих алкоголем.
Таким образом, у подростков женского пола, злоупотребляющих алкоголем, еще до развития синдромологически очерченных проявлений алкогольной болезни появляются регистрируемые методами лабораторной диагностики присущие хронической алкогольной интоксикации сомато-неврологические расстройства.
Ранними проявлениями хронической алкогольной интоксикации у подростков женского поля являются: гепатотоксический синдром (дисфункция печени) в форме жирового гепатоза со склонностью к формированию холестаза, кардиотоксический синдром в форме энергетического перенапряжения и разрушения миокарда, нефротоксический синдром в форме почечной недостаточности токсического генеза с развитием интерстициального и гломерулонефрита, эндокринный дисбаланс.
Современные возможности лабораторной диагностики могут с успехом использоваться для раннего распознавания органопатологических осложнений, коморбидных сопровождений аддиктивных заболеваний, в частности, злоупотребления алкоголем у подростков женского пола, с целью своевременного вовлечения их в лечебные программы предупреждения развития аддиктивных расстройств, ранней инвалидизации и смертности.
Список литературы
1. Бубеев Ю.А.,Козлов В.В.Никифоров И.А. Интегративные психотехнологии в профилактике и коррекции зависимого поведения. –М.Фирма «Слово», 2006.– 428 с.
2. Клиническая биохимия /Под ред. В.А. Ткачука. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 512 с.
3. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней: Справочник. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 208 с.
4. Нестерова Д.В. Ваш домашний доктор. Расшифровки анализов без консультации врача. М.: РИПОЛ классик, 2013. – 576 с.
5. Никифоров И.А., Чернобровкина Т.В. Некоторые медико-социальные аспекты подростковой наркомании // Наркология. – 2004, № 4., - с. 73-80.
6. Никифоров И.А. Эпидемиологические аспекты наркотизма //Медицинская помощь, № 4, 2005. – с. 9-15.
7. Сидоров П.И., Ишеков Н.С., Соловьев А.Г. Соматогенез алкоголизма. Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс- информ, 2003. – 224 с.
8. Скворцова Е.С. Динамика потребления психоактивных веществ среди городских подростков - школьников в Российской Федерации // Актуальные проблемы современной наркологии. /Юбилейный сборник, посвященный 20- летию кафедры наркологии и психотерапии. М.: РИО ЦНИИОИЗ. – 2013. – с. 23-30.
9. Справочник по лабораторным методам исследования /Под. ред. Л.А. Даниловой – СПб.: Питер, 2003. – 736 с.
10. Чепурных Е.Е. Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодежи. //Наркология. 2004. - № 4. – с. 55-64.
11. Чернобровкина Т.В., Энзимопатии при алкоголизме. Киев, «Здоровья», 1992. – 310 с.
12. Чернобровкина Т.В. Лабораторная диагностика как инструмент в решении задач профилактической и клинической наркологии (энзимодиагностика наркологических заболеваний)/ Пособие для врачей. – М., 1999. – 32с.
13. Чернобровкина Т.В. Лабораторная диагностика сопутствующей соматической патологии при наркотизации у подростков. Пособие для врачей. –Москва,2002.–44 с.
14. Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В. Клиническая лабораторная диагностика медико-биологических последствий наркотизации у детей и подростков в условиях амбулаторного наблюдения. /Руководство для врачей наркологических диспансеров. Харьков, 2012. – 148 с.
15. Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., Ракова Н.И., Сатторов Р.С. //Актуальные проблемы современной наркологии. /Юбилейный сборник, посвященный 20-летию кафедры наркологии и психотерапии. М.: РИО ЦНИИОИЗ. – 2013. – с. 17-22.
16. Шайдукова Л.К. Гендерная наркология. – Казань: Ин-т истории им. Ш. Маражани, 2007. – 287 с.
