12 декабря 2015г.
В структуре заболеваний ургентной хирургии острая толсто кишечная непроходимость (ОТКН) по своей частоте занимает одно из ведущих мест. Невзирая на прогресс медицинских технологий последних лет, результаты комплексного лечения этого тяжелого заболевания не могут удовлетворить клиницистов, поскольку послеоперационная летальность остается высокой (25-32%) и не имеет тенденции к уменьшению [1-3].
Постоянное усовершенствование методов диагностики, внедрение новых видов оперативного вмешательства, усовершенствование методик интенсивной терапии не привело к значительным улучшениям непосредственных результатов лечения ОТКН. Послеоперационные осложнения у больных на ОТКН развиваются в 86,7% случаев, а летальность остается высокой и составляет 43,8% [4,5].
Отсутствие объективных критериев в прогнозе развития несостоятельности анастомозов у больных ОТКН диктует необходимость определиться с маркерными показателями прогнозирования этого тяжелого и раннего послеоперационного осложнения [6,7]. Есть данные согласно иммунологической концепции патогенеза кишечной непроходимости, связанной с фиксацией криоглобулинов в микроциркуляторном русле, которые являются факторами аутоиммунной агрессии против кишечного эпителия, что может быть проявлением несостоятельности анастамозов.
Цель. Определить влияние концентрации криоглобулинов в сыворотке крови на состоятельность кишечных анастомозов у больных с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза.
Материалы и методы. Проанализировано данные про 96 больных с кишечной непроходимостью опухолевого генеза, которые были прооперированны в хирургических отделениях 17 и 2 клинических больницах г. Харькова, в период с 2010 по 2012 г.. Пациенты были разделены на две группы: группа А – 71 больной, которые прооперированны по поводу ОТКН, с благоприятным послеоперационным течением, группа В – 25 пациентов, у которых возникла несостоятельность толстокишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Диагностику ОТКН проводили по клиническому симптомокомплексу, данными инструментальных и лабораторных тестов.
Определение уровня криоглобулинов в сыворотке крови больных проводили в дооперационный период, на 2-ой, 3- ий и 5-ый день после проведения оперативного вмешательства.
Метод определения криоглобулинов. Забор крови проводили при комнатной температуре, оставляли в пробирке до образования фибринового сгустка, после осаждали центрифугированием. Сыворотку на 12 часов помещали в холодильник ( при 4 С), после чего повторно центрифугировали и определили, какую часть ее объема занимает преципитат. В составе криопреципитата больного с острой кишечной непроходимостью были изучены иммуноглобулины классов G, M, A.
Исследование выполнено с информированного согласия в соответствии с этическими нормами, регламентированными Хельсинской декларацией 2000 года. Статистический анализ выполняли программы Statistica6.0 (StartSoft,Inc.2001) и SPSS7.5 на ПК типа Pentium.
Результаты
В результате исследования было выявлено, что у всех больных есть достоверное повышение уровней криоглобулинов в среднем на 106,5% уже на момент поступления в стационар. Наиболее высокие концентрации криоглобулинов на 3-ьи сутки 162,5±32,6 мкг/мл наблюдалось у пациентов с послеоперационными осложнениями в виде нагноения ран и несостоятельности анастомозов. В то время как у больных с неосложненным течением послеоперационного периода в эти сроки уровень криоглобулинов составил
Проведенный корреляционный анализ выявил прямую (r=0,53) корреляционную связь между начальным количеством криоглобулинов, до оперативного вмешательства, и возможностями кишечных анастомозов в послеоперационном периоде.
Анализ данных выявил, что у пациентов у которых возникла несостоятельность кишечных анастомозов, начальная концентрация криоглобулинов была на 16,4% выше, чем у групп с благоприятным послеоперационным течением. Анализ данных выявил, что у пациентов группы В, начальная концентрация криоглобулинов была на 16,4% выше, чем у группы с благоприятным послеоперационным течением.
Динамический мониторинг криоглобуленемии на протяжении всего послеоперационного периода у пациентов группы В, выявил неожиданное понижение их концентрации в сыворотке крови в зависимости от времени наблюдения (рис. 1). В обеих группах больных было выявлено снижение концентрации криоглобулинов на 2-ые сутки после оперативного вмешательства и значительное их увеличение на 3-ий день. На 5-ый день наблюдалось снижение концентрации криобелков в крови больных с 158,3±78,6 мкг/мл до 124,8±50,8 мкг/мл в группе с несостоятельностью кишечных анастомозов и с 132,4±82,2 мкг/мл до 117,3±63,9 мкг/мл в группе с благоприятным послеоперационным течением.
Наличие изначально повышенного количества криобелков до оперативного вмешательства выше за (155,5 мкг/мл) при кишечной непроходимости, в большей степени может быть связано с постоянно протекающими в организме таких больных процессами тромбообразования и тромболизиса, а, значит, и гиперактивностью антисвертывающей системы крови.
Рис.1. Динамика концентрации криоглобулинов у пациентов с послеоперационными осложнениями.
В группе с благоприятным послеоперационным течением, снижение криоглобуленемии было определено на 5-ые сутки (124, 5 мкг/мл), что коррелировало с некоторым улучшением тяжести состояния (по шкале SAPS) больных до конца первой недели r=0,49, p<0,03, это соотносилось с значительно более низкими показателями по увеличению баллов по шкале SAPS у пациентов группы с несостоятельность кишечных анастомозов.
При исследовании содержания классов Ig, что у больных с кишечной непроходимостью опухолевого генеза на 5-ые сутки заболевания было установлено повышение содержания IgG на 4,3% и достоверное повышение IgM на 19,4% относительно начального уровня, до оперативного вмешательства. Нами установлены изменения содержания иммуноглобулинов классов G и M (повышение концентрации IgM до 3-го дня заболевания, а IgG до 5-го дня) у больных с несостоятельностью кишечных анастомозов, дают основания к предположению развития криоглобуленемии, у этих больных, похожего по механизму развития с первичным иммунным ответом.
Таким образом, данные статистического анализа свидетельствуют, про существенные достоверные (p≤0,05) отличия между показателями криоглобулинов и содержанием Ig в криопреципитате у больных с несостоятельностью кишечных анастомозов в послеоперационном периоде. Что дает основания считать эти показатели критериально значимыми при прогнозировании несостоятельности кишечных анастомозов у больных с кишечной непроходимостью опухолевого генеза.
Список литературы
1. Абдужаппаров С.Б. Роль эндогенной интоксикации в комплексном лечении больных колоректальным раком / С.Б. Абдужаппаров, Л.В. Ким, Э.А. Даминова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ (14-16 мая 2008 г.). Ташкент, 2008. - С. 266.
2. Воробьев Г.И. Опыт применения ручного ассистирования при лапароскопических операциях на толстой кишке /Г.И Воробьев и др. // Анналы хирургии. -2006. -№1. -С.53-56.
3. Дарвин В.В .Профилактика осложнений операции на ободочной кишки / В.В. Дарвин // Встник хирургии.-2006. -№5.-С.36-38.
4. Дворецкий С.Ю. Эндоскопическая реканализация при колоректаль-ном раке, осложненном непроходимостью: дис. . канд. мед. наук / С.Ю. Дворецкий. СПб., 2008. - 143 с.
5. Золотухин С. Э. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака ободочной кишки / С. Э. Золотухин, А. В. Борота, А. И. Ладур // Тезисы докл. 2-го съезда онкологов СНГ. –К., 2005. – 731 с
6. Трикоменас Н.Н. Криоглобулинемия и поражение почек у больных системной красной волчанкой / Трикоменас Н.Н., Бугрова О.В. // Тезисы докладов V Съезда ревматологов, г. Москва. – 23-27 марта, 2009. – с. 114.
7. Трикоменас Н.Н. Методы диагностики криоглобулинемии / Трикоменас Н.Н., Бугрова О.В. // Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Лабора, 2009. – Т2. – с.280-288.
