13 декабря 2015г.
Многолетний опыт использования лазеров в интерстициальной, внутриполостной и сосудистой хирургии, основанный на многих тысячах вмешательств больным с различными заболеваниями, свидетельствует о его высокой ценности как самостоятельного метода лечения доброкачественных образований, в том числе и синовиальных кист [2,4,6,7,10]. Клиническое исследование проведено на базе ОАО «Центр Флебологии». Исследование выполнено в соответствии с требованиям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра (Эдинбург. 2000) и Ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002). От всех больных было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Клинический раздел исследования включал ретроспективное и продольное проспективное исследование больных с гигромами лучезапястных и серозными бурситам и локтевых суставов [3,5]. Рандомизация пациентов осуществлялось методом конвертов для обеспечения достоверности анализа лечения данной патологии.
Всего в исследование было включено 41 (100 %) пациент с гигромами лучезапястных и серозными бурситами локтевых суставов. Распределение больных по клиническим группам представлено в дизайне исследования (Таб. 1).
. Таблица 1
Таб.1.Распределение пациентов но группам контроля и исследования, с учетом патологий
Исследование заключалось в клинической апробации метода пункционного УЗ- контролируемого лечения с применением высокоэнергетического лазерного излучения синовиальных кист (гигром, бурситов) и оценке его эффективности на основе сравнительного анализа с традиционными методами пункционной терапии [1,2]. Для решения поставленной задачи были сформированы клинические группы:
-исследуемая группа (n=17) - коагуляция синовиальных кист с использованием высооэнергетического лазерного излучения;
-контрольная группа (n=13) - лечение осуществлялось пункцией кисты и наложением давящей повязки;
-контрольная группа (n=12) - лечение осуществлялось пункцией кисты с последующим внутриполостным введением дипроспан 1,0 и наложением давящей повязки
Всем пациентам предварительно проводилось сонографическое исследование с допплеровским картированием. Лазерная облитерация полости производилась при выявлении ганглия диаметром более 15 мм (объем 1,8 смЗ. соответственно). На этапе подготовки к вмешательству всем больным выполнялось комплексное обследование, согласно Клиническим рекомендациям (Стандартам ведения больных), рекомендованным Минздравсоцравития РФ, 2007 г. Под ультрасонографическим контролем в реального времени осуществлялась местная тумесцентная анестезия зона интереса 0,25 % раствором лидокаина и производилась пункция кисты иглой 17G с аспирацией содержимого гигромы для последующего-цитологического и биохимического исследования.
Далее через пункционную иглу проводился световод от аппарата хирургического лазерного INTERmedic DIODERM ENDO laser 1500 нм. Устанавливалась мощность 8 Вт в постоянном режиме генерации [8,9,10].
Воздействие высокоэнергетического лазерного излучения на стенки гигромы осуществлялось путем стационарного центрального размещения световода лазера в полости ганглия. После завершения лазерной облитерации полости иглу- проводник и световод лазера извлекали из тканей, а на зону пункции накладывали асептическую и давящую повязки.
Контрольные ультрасонографические исследования после выполнения лазерной коагуляции и пункционных методик консервативного лечения синовиальных кист проводились на 1, 3, 7, 14, 30, 60 и 180-е сутки с целью изучения особенностей эхографической картины тканей органа, возникающих после указанных типов малоинвазивных вмешательств.
Эффективность предложенного метода облитерации полости кисты с использованием высокоэнергетического лазерного излучения составила 93,75%. Эффективность в контрольных группах пациентов, которым проводились пункционная терапия с последующим ношением давящей повязки и пункционная терапия с последующим введением дипроспан 1,0 составили 51,1% и 86.7%, соответственно (р<0,05) (Рис. 1).
Рис. 1.
Частота рецидивов гигромы при выполнении контрольных консервативных пункционных методик зависела от объема кистозной полости - с его увеличением возрастала и частота рецидива
Использование высокоинтенсивного лазерного излучения для облитерации кистозной полости не выявило формирования данной зависимости. Полученные зависимости частоты рецидива кист от исходного объема кисты связаны с появлением определенных затруднений в достижении полной аспирации содержимого ганглия с увеличением ее объема, что еще раз подчеркивает преимущества ультрзвук- ассистированных вмешательств. Рецидивные гигромы, сформировавшиеся после коагуляции, характеризовались малым объемом полости и не требовали в последующем повторных вмешательств в отличие от аналогичных показателей в контрольных группах, так как средний диаметр рецидивных кист не превышал 15 мм.
Таким образом, разработанный способ коагуляции синовиальных кист, с помощью лазерного излучения, показал более высокую эффективность по сравнению с традиционными способами лечения. Лазерная облитерация кистозной полости с использованием так называемых W-лазеров характеризуется наименее выраженным воспалительным процессом в тканях, формированием минимально выраженных рубцовых изменений в зоне вмешательства, что позволяет отнести эту технологию к амбулаторной, стационарзамещающей технологии.
При строгом соблюдении вышеприведенного алгоритма, выполнении условий и требований всех его этапов, безусловном учете индивидуальных показаний и противопоказаний и технически правильном проведении манипуляции, эффект достигается в 85-90% случаев, при этом опасность развития осложнений практически отсутствует.
Список литературы
1. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования // Визуализация в клинике. 1998. №13. С. 46-49.
2. Иванников С.В., Надеев Ав.А., Палеев Ал.А., Малютин Д.Н. Лазерная синовэктомия коленного сустава. - Сборник тезисов международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». 7 октября 2004 года. Москва, с. 39.
3. Демьянчук В.М. К вопросу о гистоморфологии синовиальных ганглиев / В.М.Демьянчук, Е.И.Игнатьев // Тезисы докладов науч. конф. слушателей ВМА. - Л., 1973.- С.64.
4. Демьянчук В.М. Новый способ хирургического лечения синовиальных ганглиев конечностей / В.М.Демьянчук, Е.И.Игнатьев // Рац. предложение № 40/4-73, ВМА. - СПб. 1973.
5. Данилова И. М. Ультрасонографическая диагностика кисты Бейкера при гонартрозе : Автореф. дис.канд. мед. наук / И. М. Данилова; РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. Курган. 2000. - 24 с.
6. Ануфриева, С.С. Способ пункционной термотерапии кист молочной железы с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения / С.С. Ануфриева, В.Н. Бордуновский, О.А. Курицына, И.Я. Бондаревский, В.П. Турбабин. Лазерные технологии в медицине: сб. науч.- практ. работ Челябинского государственного института лазерной хирургии.- Челябинск, 2006. - С.93-96.
7. Соколов А.Л. и др. Применение лазерного излучения 1,56 мкм для эндовазалъной облитерации вен влечении варикозной болезни. Ангиология и Сосудистая хирургия 15, №1, с.69-76
8. Сетейкин А.Ю., Красников И.В. Теплофизическая модель взаимодействия лазерного излучения с многослойной биотканью / Вестник АмГУ. -2005. -№31. -С, 15-17.
9. Серебряков В.А. Опорный конспект лекций по курсу «Лазерные технологии в медицине». - СПб: СПбГУ ИТМО,
2009. - 266 с.
10. Юсупов А.С. Способ лечения синовиального ганглиона // Патент на изобретение № 2302840 от 20.11.2005 г. Патент РФ
