12 декабря 2015г.
Артериальная гипертензия (АГ) выступает в качестве симптома многих заболеваний, но в большинстве случаев (у 35-40% пациентов)она является проявлением патологии почек. Эта разновидность АГ получила название нефрогенной артериальной гипертензии и выделена в отдельную группу гипертензий.
Нефрогенная артериальная гипертензия наблюдается почти при всех заболеваниях и аномалиях почек – гидронефрозе, удвоении почек, туберкулезе, кистах, опухолях и др. Различают вазоренальную (реноваскулярную) и паренхиматозную нефрогенную артериальную гипертензию. Причиной вазоренальной гипертензии могут быть как врожденные аномалии, так и приобретенные заболевания почек и почечных артерий [4, 5]. В специализированных стационарах, куда направляются больные, прошедшие предварительное клиническое обследование, лица с реноваскулярной гипертензией составляют около 30 % по отношению ко всем госпитализированным с артериальными гипертензиями различного происхождения.
При вазоренальной (реноваскулярной) гипертензии почка не получает нужного количества крови через уменьшение калибра почечной артерии и ееглавных ветвей, при паренхиматозной - внутриорганная сеть сосудов, в силу различных причин, не способна вместить достаточное количество крови. Из всех случаев на долю вазоренальной гипертензии приходится 30%.
Реноваскулярная гипертензия, возникающая при ишемии почек из-за поражения почечных артерий, протекает в злокачественной форме, на фоне высоких цифр систолического и диастолического давления, плохо поддается консервативной терапии, сопровождается нарушениями коронарного и мозгового кровообращения, функции почек и быстро приводит к инвалидности и смерти больного. При вазоренальной гипертензии течение болезни зависит от степени сужения почечной артерии. Если сужение умеренное, то гипертензия имеет доброкачественное течение и функция почки сохранена. При значительном сужении почечной артерии гипертензия имеет злокачественное течение и функция почки значительно снижается. При врожденных аномалиях характерным признаком вазоренальной АГ в 95% случаев является отсутствие жалоб больных до момента случайного обнаружения болезни. При врожденной патологии манифестация заболевания чаще наблюдается в детском возрасте.
Наиболее частой аномалией почек является их удвоение, которое встречается у 1 из 150 новорожденных. Принято считать, что удвоенная почка является наименее серьезным вариантом аномалий развития, рассматривая её как вариант нормы. Некоторые авторы считают, что это не так. Удвоенная почка нередко, в 12% случаев, сопровождается нефрогенной артериальной гипертензией, которая неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода [1, 3].
В настоящее время в мировой литературе практически не содержится данных, касающихся лечения артериальной гипертензии, развившейся на фоне патологии удвоенной почки. При этом распространенность этой аномалии среди других аномалий верхних мочевых путей достаточно велика, а внутри популяции таких пациентов артериальная гипертензия – частое явление [2, 4].
Оптимизация тактического подхода к лечению артериальной гипертензии в настоящее время является одним из основных вопросов медицины. Актуальность исследования артериальной гипертензии при удвоении почек, возможность её хирургического лечения определила цель и задачи предстоящей работы.
Цель работы
Обосновать наиболее эффективной методики диагностики и лечения артериальной гипертензии при удвоении почек. Материал и методы исследования
С 2009 по 2014 годы в урологическом и нефротерапевтическом отделении Ставропольской городской клинической больнице скорой медицинской помощи наблюдалось 143 больных с удвоением почек. Пациентов мужского пола было - 69 в возрасте от 12 до 50 лет, женского пола - 74 в возрасте от 12 до 50 лет. Больные обследовались в урологическом отделении по поводу различных урологических заболеваний (хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса). Для проведения сравнительного анализа все больные с удвоением почки были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с удвоением почки различных вариантов и нормальным соответствующим возрасту давлению (Рис.1).
Рис. 1. Слева – экскреторная урограмма, внутрипочечное удвоение почечных лоханок с обеих сторон. Справа -
экскреторная урограмма, полное удвоение лоханки справа, неполное удвоение слева.
Во вторую группу были включены больные с удвоением почки и артериальной гипертензией, выявленной в подростковом (12-15 лет), юношеском (16-20 лет), молодом (20-35) и зрелом возрасте (36-60 лет).
Больным проводилось УЗИ почек, экскреторная урография, УЗДГ почечных артерий, аортоангионефрография, компьютерная мультиспиральная томография (КМСТ) в режиме ангиоконтрастирования, радиоизотопная нефросцинтиграфия.
Для решения поставленной цели исследования разработан «Способ хирургического лечения нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почки» (приоритетная справка на изобретение №2012155267/14 (087610) от 19.12.2012). При использовании данного способа резецируется только ишемизированный участок почки по чётко проявляемой на почечной паренхиме демаркационной линии после пережатия дисплазированной добавочной артерии. Способ осуществляется следующим образом. Люмботомическим доступом обнажают почку. Осторожно и тщательно выделяют дисплазированный добавочный сосуд верхнего сегмента удвоенной почки. Этот сосуд пережимают зажимом. В течение первых 1-2 минут чётко оформляется участок ишемии почечной паренхимы. После декапсуляции почки в этом месте, разрезом паренхимы ниже демаркационной линии, производят резекцию ишемизированного участка. Рану почки ушивают кетгутом.
Результаты исследования
В результате проведенного исследованияизучена частота АГ при удвоении почек, разработан алгоритм диагностических действий, позволяющих достоверно выделять этот тип артериальной гипертензии из общего понятия гипертонической болезни. Установлены морфологические особенности участков почечной паренхимы кровоснабжаемых добавочными артериями при удвоении почки. Поскольку аномалия органа определяет не только аномалию его формы, но и аномалию его строения всех уровней, важнейшим методом исследования удвоенной почки является аортоангионефрография, позволяющая выявить особенности кровоснабжения почки (Рис.2). В ходе исследования разработаны показания к оперативному лечению АГ при удвоении почки по разработанной методике, а также обоснована необходимость участия уролога и хирурга в комплексном обследовании больных с АГ. Установлено, что обнаружение у больного с артериальной гипертензией удвоения почек требует детального исследования кровоснабжения почек.
Рис.2.Слева – аортоангионефрограмма больного В. Магистральная почечная артерия входит в ворота почки. Справа - аортоангионефрография больной Р. Неполное удвоение правой почки. Выше правой почечной артерии от аорты к нижнему сегменту почки отходит добавочная прободающая артерия.
Наиболее эффективными методиками диагностики показали себя мультиспиральная компьютерная нефроангиография почек и компьютерная артериография, данные методы позволяют наиболее точно выявить участки ишемии почечной паренхимы в зоне кровоснабжения добавочной почечной артерии (Рис.3).
Рис.3.Слева – компьютерная нефроангиография больной Г. Кроме магистральных определяются добавочные сосуды обеих удвоенных почек. Справа - компьютерная нефроангиография больного О. Артериальная гипертензия. Неполное удвоение левой почки. Прободные (отходящие от аорты) добавочные артерии к нижнему сегменту удвоенной почки.
Выводы
Выявление участков ишемии почечной паренхимы в зоне кровоснабжения добавочной почечной артерии с использованием аортоангионефрографии и мультиспиральной компьютерной нефроангиографиипозволяет выбрать оптимальный способ хирургического лечения нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почек.
Список литературы
1. Ефремова Е.Д. Особенности реактивности системного кровообращения у практически здоровых молодых лиц, имеющих родственную связь первой степени с больными гипертонической болезнью/ Ефремова Е.Д. //Автореф. Дис. канд. мед.наук. - 2004. – 24 с.
2. Францев Р.С. Хирургическое лечение нефрогенной артериальной гипертензии при неполном удвоении почки / Францев Р.С., Чумаков П.И. // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1; URL: http://www.science-education.ru/115-11930
3. Hillege H.L. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population / Hillege H.L., Fidler V., Diercks G.F. et al. // Circulation. - 2002. - Vol. 106. – P. 1777 - 1782.
4. Croley J.J., Santos R.M., Peter R.H. et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization
// Am. Heart J. — 1998. — 136. — 913-918.
5. Dorros G., Jaff M., Mathiak L. et al. Four-year follow-up of Palmaz-Schatz stent revascularization as treatment for atherosclerotic renal artery stenosis // Circulation. - 1998. - 7. - 642-647.
