ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПАЛЬЦЕВЫХ АРТЕРИЙ КИСТИ ПРИ ТРАВМЕ

В патогенезе восстановления повреждений важную роль играют изменения состояния микроциркуляции крови, от которых в значительной степени зависят: поддержание жизнеспособности тканевых структур, течение воспалительных и репаративных процессов. В литературе представлены данные об изменении некоторых параметров периферической гемодинамики кисти по данным фотоплетизмографии3,7, где отмечено, что основным критерием патологии микроциркуляции является амплитуда фотоплетизмограммы (ФПГ).
Появившиеся в последние годы, компьютеризированные комплексы ультразвуковой допплерографии с высокочастотными датчиками позволяют неинвазивно в динамике исследовать кровоток не только в крупных кровеносных сосудах, но и в микрососудах. К таким диагностическим установкам, в частности, относится компьютеризированная система «Минимакс-допплер К», созданная в г. Санкт-Петербурге.
При обследовании пациентов с различной патологией кисти для правильной интерпретации полученных данных и выбора тактики послеоперационного ведения необходимо оценить не только сохранность артериального русла кисти, но и сосудистый тонус (вазодилатация или вазоконстрикция).
Цель исследования
Определение критериев вазодилатации и вазоконстрикции по расчетным показателям ультразвуковой допплерографии пальцевых артерий кисти.
Материал и методы исследования. Методами ультразвуковой допплерографии и фотоплетизмографии проведено обследование 43 пациентов (16-56 лет) с открытыми переломами пальцев кисти, когда сохранена целостность пальцевых артерий и четко лоцировался кровоток пальцевых артерий. Всем пострадавшим одновременно с выполнением хирургической обработки ран, производили остеосинтез поврежденной фаланги пальца по методикам Центра4,5,6.
Для оценки капиллярного кровотока использована опция фотоплетизмографии («РЕАН-ПОЛИ» РГПА-6/12 версия «элитная» с полиграфическим каналом объемной фотоплетизмографии чувствительностью от 0,1 до 10,0 %/см, г. Таганрог). УЗДГ выполнялась на ультразвуковом диагностическом приборе «Минимакс-допплер К» (г. Санкт-Петербург) при помощи высокочастотного датчика с рабочей частотой 20 МГц, который позволяет проводить УЗ-локацию микрососудов на глубине до 10 мм и четко лоцировать артериальный и венозный кровоток сосудов пальцев кисти. Оценивались показатели стандартного автоматического заключения: Vs (см/сек), Qs (мл/сек) – максимальная линейная и объемная систолическая скорость по кривой средней скорости, Vm (см/сек) – средняя скорость по кривой средней скорости, Vkd, см/сек – конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости; рассчитывался индекс Гослинга (PI), отражающий упруго- эластические свойства артерий, индекс Пурсело (RI), отражающий сопротивление кровотоку дистальнее места измерения.
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием стандартных средств программы Microsoft Excel. В работе приводятся средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), и число наблюдений (n), равное числу обследованных.
Результаты обследования
На основании данных фотоплетизмографии выделены две группы пациентов (Рис. 1а, б):
I – 35 человек - с четкой вазодилатацией пальцевых артерий, по данным фотоплетизмографии регистрировался увеличенный сигнал с амплитудой систолической волны равный или больше, чем на интактной кисти;
II – 8 человек с признаками вазоконстрикции пальцевых артерий, по данным фотоплетизмографии регистрировался сигнал непостоянного характера, с резко сниженной амплитудой систолической волны 0,05-0,10 мВ (в сравнении на пальцах интактной кисти 1,90-3,50 мВ).



Рис.1. Фотоплетизмограмма пальцевых артерий: а - с четкой вазодилатацией пальцевых артерий; б - с признаками
вазоконстрикции пальцевых артерий


Расчетные показатели УЗДГ пальцевых артерий у пациентов I и II групп представлены в Таблице 1. Таб.1.Показатели допплерограмм пальцевых артерий кисти.(Mm,n- число наблюдений)


Таблица 1



* - показано различие параметров относительно значений «нормы», p≤0,05

Как видно из Таблицы 1, при вазодилатации пальцевых артерий (I группа) регистрируется увеличение (p≤0,05) расчетных показателей Vs (см/сек) и Vkd (см/сек) – максимальная линейная систолическая скорость и конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости кровотока. У пациентов II группы при отсутствии достоверных различий значений линейной скорости кровотока, уменьшение Qs (мл/сек), Vm (см/сек) – максимальная объемная систолическая скорость и средняя скорость, отрицательные значения Vkd, см/сек – конечная диастолическая скорость и увеличение PI, отражающего упруго-эластические свойства артерий.
У пациентов I группы при исследовании пальцевых артерий регистрировался, как и в норме, магистральный II тип кровотока: на допплерограммах четкий систолический пик, выражен второй антеградный пик, отсутствие ретроградного кровотока и все расчетные показатели диастолической скорости кровотока имеют положительные значения (Таб.1). В условиях травмы, повышенным метаболическим запросам поврежденных тканей соответствует увеличение показателей линейной и объемной скорости кровотока с сохранением, как и в норме2, отношения Vm (средней скорости по кривой максимальной скорости) к Vs (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости) более 0,4. (Рис.2). Четко регистрируется капиллярный кровоток тканей околоногтевого ложа.

Рис.2. УЗДГ пальцевой артерии. Магистральный II тип кровотока


Увеличение показателя Vakd в 2 раза относительно значений интактной конечности (конечной диастолической скорости по кривой средней скорости), PI менее 1,0 свидетельствует об увеличении доли шунтового кровотока в спектрограмме УЗДГ и преобладание венозной компоненты в допплерограмме, что является признаком гипотонуса венозного русла (Рис.3).


Рис. 3. УЗДГ пальцевой артерии, увеличение доли шунтового кровотока в спектрограмме

У пациентов II группы изменен спектр допплерограммы пальцевых артерий: на допплерограмме определяется
«звуковое окно», регистрируется ретроградный кровоток, показатель конечной диастолической скорости (Vd) приобретает отрицательные значения, отношение Vm/Vs менее 0,4, PI больше 3,0 (Рис.4).




Рис.4. УЗДГ пальцевой артерии. Выражена реакция вазоконстрикции. Определяется «звуковое окно»

При регистрации признаков вазоконстрикции динамика показателей УЗДГ является четким критерием эффективности проводимого консервативного лечения.
Увеличение расчетных показателей Vkd до положительных значений, увеличение Vam, уменьшение PI
интерпретируется как положительная динамика1.
Выводы
1 Критерии вазоконстрикции пальцевых артерий: регистрация ретроградного кровотока и «звукового окна»: отрицательные значения Vkd , Vm/Vs менее 0,4, PI больше 3,0.
2 Критерии увеличения доли шунтового кровотока в спектрограмме УЗДГ: увеличение показателя Vakd в 2 раза относительно значений интактной конечности, PI менее 1,0.

Список литературы

1 Долганова Т.И., Шабалин Д.А., Шихалева Н.Г. Ультразвуковая допплерография пальцевых артерий при удлинении культей фаланг пальцев мини-фиксаторами /Травматология и ортопедия России 2011 №2(60) с. 107-114.
2 Долганова Т.И., Шихалева Н.Г. Показатели ультразвуковой допплерографии пальцевых артерий кисти в норме./Регионарное кровообращение и микроциркуляция 2008 №4 с.24-28.
3 Макаров И.В., Сидоров А.Ю., Сошкин Н.Н. Фотоплетизмографическое исследование кровенаполнения пальцев стоп как метод оценки периферического кровотока /Регион. кровообращение и микроциркуляция, 2005. №1. с.103-104.
4 Медицинская технология № ФС 2007/060-У «Остеосинтез закрытых неоскольчатых переломов коротких трубчатых костей кисти» / В.И. Шевцов, М.Ю. Данилкин, Н.Г. Шихалева, Д.А. Шабалин, А.С. Неретин, Д.Е. Тягунов // ФГУ «РНЦ «ВТО». Курган, 2007. – 31 с.
5 Роль чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову в хирургии кисти / Н. Г. Шихалева, Н. А. Щудло, М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин, Д. С. Моховиков, Д. Е. Тягунов, И. В. Чиркова // Гений ортопедии. - 2011. - № 2. - с. 44-49
6 Сысенко Ю. М., Глухов Д. В. Чрескостный остеосинтез мини-аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами трубчатых костей кисти// Гений ортопедии, 2002, №4, с. 32-37
7 Non-invasive monitoring of muscle blood perfusion by pholoplelhysmography: Evaluation of a new application / M.Sandberg, Q.Zhang, J.Styf [et all] // Acta physiol. scand. [КЭ]. 2005. v.183. № 4. p. 335-344.