12 декабря 2015г.
Введение
В настоящее время бисфосфонаты используются в качестве химиотерапевтического лечения злокачественных заболеваний, препараты вводят внутривенно для профилактики костных метастазов и их осложнений, в качестве анти резорбтивного средства [1, 2, 3, 4]. Отмечен рост числа пациентов использующих дезоморфин и первитин, в состав которого входит красный фосфор, с клиническими признаками остеонекроза челюстей. По данным Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, отмечен рост распространения кустарно изготовляемого дезоморфина, и соответствует годовой потребности в дезоморфине 300 000 человек [1, 2, 3, 4].
Наиболее частым симптомом метастазов в костях является боль. К механическим факторам болевого синдрома относят повышение внутрикостного давления, за счёт ряда химических факторов способствующих остеолизу [5, 10, 12]. На ранних стадиях развития метастаза боль обусловлена раздражением внутрикостных и периостальных нервных окончаний за счет выделения цитокинов и увеличения внутрикостного кальция [5, 8, 10].
Патогенентические особенности взаимодействия фосфора, содержащегося в препаратах для лечения онкобольных и препаратах используемых при изготовлении синтетических наркотических веществ, с клеточными и ферментативными системами в настоящее время изучены не полностью [1, 6, 9, 12, 13].
Отмечено, что по мере нарастания явлений деструкции костной ткани появляется, так называемая, функциональная боль, обусловленная механическим ослаблением костных структур и их нестабильностью. Незначительная функциональная мышечная активность, в данном случае является чрезмерной и приводит к перегрузке на пораженную кость и может свидетельствовать о риске развития патологического перелома.
Патологическим переломам, предшествуют явления длительной инфильтрации мягких с отсутствие функциональной активности мышечного аппарата нижней и средней трети лица, ввиду выраженного болевого синдрома.
С учётом клинической картины осложнённых бисфосфанатных остонекрозов определена цель исследования: обосновать необходимость изготовления аппарата имитирующего анатомо-топографические особенности и оптимизирующего функциональную активность нижней челюсти в области патологических переломов, обусловленных действием анти резорбтивных препаратов.
Материал и методы исследования
Оперативное лечение проведено 15 пациентам, обратившимся и находившимся под наблюдением в отделении челюстно-лицевой хирургии Краевой клинической больницы города Ставрополь с характерной клинической картиной патологического перелома нижней челюсти. 12 пациентам установлены стандартные бинаправленные аппараты компрессионно-дистракционного действия. 3 пациентам установлены аппараты собственной конструкции.
Результаты исследования
Клинически отмечено улучшение общего и локального состояние больных, за счёт значительного снижения явлений болевого синдрома. Однако активация и динамическая нагрузка стандартных аппаратов в не зависимости от сроков начала процесса активации, имела низкую эффективность, по причине нестабильности фиксирующих конструкций, обусловленной отсутствием анатомо-топографического соответствия используемых конструкций. Положительная клиническая картина имела временный результат, и была обусловлена ограниченными функциональными возможностями, используемых устройств.
По мере снижения стабильной фиксации конструкции, возникала необходимость проведения повторных оперативных вмешательств, с целью стабилизации фиксирующих конструкций.
По результатам проведённого анализа и в соответствие с целью и задачами исследования, разработан и предложен способ профилактики патологических переломов нижней челюсти и их осложнений по средствам жёсткой иммобилизации фрагментов челюстей.
В качестве примера приводим следующий клинический случай. В марте 2013 года в отделение челюстно-лицевой хирургии краевой клинической больницы г. Ставрополь обратился пациент В. 1971 г. рождения. На момент обращения предъявлял жалобы: на диффузные боли в области нижней челюсти с иррадиацией по ходу II ветвей V пары черепно- мозговых нервов больше справа, носящих не выносимый характер, не купируемых ненаркотическими анальгетиками. На общую слабость, на наличие дефекта слизистой в преддверии полости рта и оголение кости нижней челюсти, на гноетечение через свищевой ход в подподбородочной области.
Из анамнеза установлено, что пациент в течение 1,5 лет употреблял дезоморфин, изготовленный кустарным способом из препаратов («Коделак», «Терпинкод», «Тетралгин», «Пенталгин», «Седал-М»). Со слов больного, около 5 месяцев назад врачом стоматологом удален одиночно стоящий, подвижный нижний правый клык, выраженного болевого симптома указанный зуб не имел. После удаления зуба, лунка зуба не закрылась, через некоторое время появилось гноетечение из лунки. При поступлении в отделение пациенту проведено общеклиническое обследование, выполнена мультиспиральная компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией, проведён курс противовоспалительной, нейротропной, общеукрепляющей терапии, пациент выписан через семь дней с улучшением, под наблюдение хирурга по месту жительства, с рекомендациями.
По данным контрольной ортопантомограммы через 2 месяца, отмечено распространение очага деструкции костной ткани, с сохранением целостности компактного слоя тела нижней челюсти на участке до 5 миллиметров.
С учётом полученного негативного результата лечения у 12 пациентов со стандартными аппаратами и представленной клинико-рентгенологической картины пациента В., с профилактической и лечебной целью по данных виртуального моделирования изготовлен индивидуальный полифункциональный аппарат.
В плановом порядке, с учётом выраженного болевого синдрома, под эндотрахеальным наркозом, проведена установка и фиксация аппарата. В ходе установки аппарата проведена оценка функциональной активности отдельных его узлов (Рис.1).
Рис.1. Больной В. после операции
В ходе проведённого оперативного вмешательства сохранено анатомическое и окклюзионное соотношение челюстей. В раннем послеоперационном периоде пациент отмечает улучшение общего состояния, уменьшение гноетечения, и значительное снижения болевого синдрома. Проведённое удаление некротизированной кости способствовало купированию локальных клинических симптомов воспаления в короткие сроки (Рис. 2).
Рис. 2. Ортопантомограмма больного В. после операции
В целом, имеющиеся литературные данные и полученные клинико-рентгенологические данные подтверждают тесную взаимосвязь между длительным приемом препаратов содержащих фосфор и развивающимися патологическими переломами и их осложнениями. Очевидно, что развивающимся осложнениям способствует химическая активность бисфосфонатов угнетающая и подавляющая обменные процессы в костный ткани, сопровождающиеся повышением степени минерализации и как следствие хрупкости кости.
Заключение
Для своевременной профилактики патологических переломов нижней челюсти на фоне остеонекрозов, необходимо, не менее одного раза в три месяца, проведение рентгенологического обследования костей лицевого скелета, с использованием цифровой рентгенрадиологической техники, в мягких режимах лучевой нагрузки. При угрозе патологического перелома нижней челюсти, на фоне выраженной деструкции костных структур, необходимо проведение рентгенрадиологического исследования, с последующим виртуальным моделированием и изготовлением индивидуального полифункционального аппарата по разработанной методике.
Список литературы
1. Басин Е.М. Остеонекрозы костей лицевого скелета у лиц с наркотической зависимостью (клиника, диагностика, лечение)/Е.М. Басин//Автор. дисс..канд. мед. наук.–М., - 2012. – 24 с.
2. Медведев Ю.А. Басин Е.М. Патологический перелом нижней челюсти на фоне приема наркотического препарата дезоморфин / Медведев Ю.А. Басин Е.М. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2011. - №2. - с. 58- 65.
3. Сирак С.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата «Коллост» и биорезорбируемых мембран «Диплен-Гам» и «Пародонкол» при удалении ретенированных и дистопированных нижних третьих моляров /Сирак С.В., Слетов А.А., Алимов А.Ш. [и др.]//Стоматология. - 2008. - Т.87. - № 2. - С. 10-14.
4. Сирак С.В. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения /Сирак С.В., Долгалев А.А., Слетов А.А. [и др. ]//Институт стоматологии. - 2008. - Т. 2. - № 39. - С. 84-87.
5. Сирак С.В. Влияние пористого титана на остеогенный потенциал клеток костного мозга in vitro /Сирак С.В., Слетов А.А., Ибрагимов И.М. [и др. ]//Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - Т. 27. - № 3. - С. 22-25.
6. Сирак С.В. Клинико-экспериментальное использование остеопластических материалов в сочетании с электромагнитным излучением для ускорения регенерации костных дефектов челюстей /Сирак С.В., Казиева И.Э., Мартиросян А.К. [и др.]//Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5-2. - С. 389-393.
7. Способ лечения радикулярной кисты челюсти /Сирак С.В., Федурченко А.В., Сирак А.Г. [и др. ]//Патент на изобретение RUS 2326648 09.01.2007.
8. Слетов А.А. Экспериментальное определение регенераторного потенциала клеток костного мозга/Слетов А.А., Переверзев Р.В., Сирак С.В. [и др.] // Стоматология для всех. – 2012. - № 2. - С. 29-31.
