12 декабря 2015г.
Введение. Ошибки врача-стоматолога при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти нередко приводят к выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус [1, 3, 6]. Механическое воздействие, а также цитотоксический и сенсибилизирующий эффект, присущий практически всем видам современных паст для обтурации корневых каналов зубов, приводит к воспалительным и гнойно-некротическим изменением слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В результате постепенно развивается изолированный хронический патологическое процесс, оказывающий патогенное воздействие не только на окружающие ткани, но и организм в целом [5, 7]. Существующие на сегодняшний день методики лечения вышеуказанной категории больных зачастую сопряжены с операционной травмой не вовлеченных в патологический процесс тканей: костной, слизистой оболочки, мягких тканей щеки. Некоторыми авторами предлагаются довольно противоречивые подходы. Одни специалисты считают, что пломбировочный материал в пазухе со временем рассосется, другие полагают, что его наличие не оказывает вредного воздействия на слизистую оболочку синуса и его функциональное состояние. Такой подход, безусловно, приводит к прогрессированию и распространению воспалительного процесса из верхнечелюстного синуса в другие околоносовые пазухи и орбиту.
Ряд авторов отмечают, что риногенная инфекция нередко обостряет скрытно протекающий одонтогенный процесс, а такое сочетание источников инфицирования может привести к гематогенной диссеминации инфекции с поражением отдельных органов и систем организма [4, 5, 7]. Проведение только консервативного лечения при одонтогенном гайморите, вызванном выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, не обеспечивает полного выздоровления больного, более того, после физиотерапевтических процедур у большей части пациентов наблюдалось усиление болевого синдрома и обострение клинических проявлений [1, 3].
В этой связи комплексное лечение пациентов с данной патологией невозможно без хирургического удаления корневого герметика [1, 3] в кратчайшие сроки [2], однако подобное вмешательство сопряжено с операционной травмой.
В ряде работ проводится анализ клинических ситуаций с различной локализацией пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе – в полости, вблизи от нижней, медиальной стенок пазухи, в латеральном углу, в области нижней стенки орбиты. Характер инородного тела, его локализация, объем, распространенность, а также выраженность патологических изменений слизистой верхнечелюстной пазухи, безусловно, требует выбора адекватной методики хирургического вмешательства и тактики оперативного доступа к синусу [1, 4].
Цель исследования. Сравнительное изучение эффективности и показаний к использованию различных методов удаления пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, в том числе и с применением эндоскопической техники в зависимости от месторасположения корневого герметика в пазухе.
Материал и методы исследования. Всего под наблюдением находилось 72 пациента из них 27 мужчин и 45 женщин, в возрасте от 26 до 54 лет, у которых пломбировочный материал был в верхнечелюстном синусе от 1 недели до 18 месяцев. Все пациенты разделены были на 2 группы: в первую группу вошло 46 человек (64%), которые поступили с явлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита, вторую группу составили 26 пациентов (36%), у которых при обращении жалоб не было, но рентгенологически определялось инородное тело в верхнечелюстном синусе. Клиническое обследование пациентов начинали с подробного рентгенологического обследования. При необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ), что позволяло точно определить месторасположение и размер инородного тела, находящегося в синусе. Скопления пломбировочного материала имели различный вид: одиночные, четко очерченные округлые интенсивные тени, множество теней округлой формы, скопления тел неправильной формы различных размеров. Локализация этих теней была различной, они выявлялись вблизи корней «причинных» зубов и дна верхнечелюстной пазухи в 35% случаев, а в 65 % случаев - располагались в проекции корней соседних зубов, в верхнем медиальном углу или центре синуса, а также недалеко от стеки орбиты.
Результаты исследования. Как правило, выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сначала никакими симптомами не сопровождалось. Болевые ощущения, характерные для обострения одонтогенного гайморита, появлялись в сроки от 3 мес. до 1 года. Следует отметить, что у большинства больных первые клинические признаки заболевания диагностировали после перенесенной ОРВИ. Больные отмечали чувство тяжести, дискомфорта в области пораженной пазухи, нарушение обоняния и носового дыхания, одностороннюю заложенность носа, боль различной степени выраженности, иррадиирущую в зубы и скуловую область.
Хирургическое вмешательство по удалению пломбировочного материала из синуса в зависимости от характера используемых инструментов разделялось на 2 группы. В первой группе (52 пациента) операции выполнялись с помощью обычных хирургических инструментов и страйт-пилы. Во второй группе (20 пациентов) использовалась эндоскопическая техника.
Оперативное вмешательство с использованием обычного хирургического инструментария проводилось по методике достаточно подробно описанной в литературе [1, 3, 4] и представляет собой модификацию операции по Колдуэллу-Люку, суть которой заключается в следующем: осуществляется соответствующая проводниковая анестезия, затем проводится дугообразный разрез слизистой оболочки и надкостницы от клыка до моляров, после частичного отслаивания слизисто- надкостничного лоскута при помощи страйт-пилы формируется костное окно в передней стенке верхнечелюстного синуса, над которым сохраняется слизистая и надкостница. Окно размером 1,5х1,5 см выпиливается под углом 45º. После вскрытия пазухи проводится удаление пломбировочного материала и полипозно измененной слизистой. Затем костный фрагмент с прикрепленной на нем надкостницей и мягкими тканями возвращается на место и фиксируется швом из викрила 5.0. В зависимости от изменений слизистой оболочки синуса проводится щадящая или радикальная гайморотомия с обязательным полным (под контролем рентгенологического исследования) удалением пломбировочного материала. Затем в течение недели назначали 4-5 сеансов физиотерапии с применением лазерного аппарата «Оптодан». К концу недели швы снимали.
По методике «щадящей» гайморотомии были прооперированы 33 пациента. У всех этих больных удалялось инородное тело и измененные участки слизистой оболочки, которые в основном, носили гиперпластический характер. Протяженность процесса зависела от длительности нахождения пломбировочного материала в пазухе. При ревизии пазухи слизистая оболочка сохранялась полностью или иссекались отдельные полипы без обнажения костных стенок, тампонада синуса не проводилась. В послеоперационном периоде помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии назначались сосудосуживающие препараты по 3 раза в сутки в носовой ход на стороне оперированной пазухи, что обеспечивало нормальное дренирование и аэрацию пазухи.
У 19 пациентов изменения в слизистой оболочке пазухи имели диффузный полипозный характер и данным больным выполнялась радикальная гайморотомия с образованием искусственного соустья с полостью носа. Таким образом, такие выраженные изменения в слизистой оболочке наблюдались у пациентов с длительным нахождением инородного тела в пазухе даже при незначительном его количестве.
Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса. Пациенты, у которых использовалась данная методика с применением эндоскопической техники, в зависимости от доступа также были разделены на две группы.
В первой группе больных введение эндоскопов в синус проводилось через переднюю стенку пазухи. Таким методом были прооперированы 8 пациентов.
У второй группы больных (12 пациентов) оперативный доступ к верхнечелюстному синусу осуществлялся через естественное отверстие в среднем носовом ходе. Этот доступ более физиологичен, т. к. позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко- циллиарного клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 30% по сравнению с пациентами первой группы. В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось промывание верхнечелюстного синуса раствором мирамистина.
При эндоназальном вмешательстве проводилась коррекция внутриносовых структур и эндоскопический контроль состояния прооперированной области. Комплексное терапевтическое лечение включало использование десенсибилизирующих, интраназальных сосудосуживающих и нестероидных противовоспалительных средств. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, отсутствие осложнений и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде через равные промежутки времени.
Выводы
Как показали результаты исследований, все методы позволяют полностью удалить пломбировочный материал из верхнечелюстного синуса. Однако необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенографии и КТ по локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и по состоянию его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов. При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала, показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос.
Список литературы
1. Арутюнян К.Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус /Арутюнян К.Э.// Автореф. дисс….канд. мед. наук. – Москва, 2005. – 22 с.
2. Боровский Е.В. Ошибки эндодонтического лечения зубов / Боровский Е. В. / Клиническая эндодонтия. - 2003. С. 44- 47.
3. Григорьянц Л.А.. Бадалян В.А., Тамазов М.В. Тактика лечения больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба//Клиническая стоматология. - 2001. - №1. - С.38-40.
4. Козлов B.C. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операции Колдуэлла-Люка//Вестн. оториноларингологии. - 1997. - №4. - С. 8-12.
5. Сирак С.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / С.В. Сирак, А.А. Слетов, М.В. Локтионова // Пародонтология. - 2008. - №3. - С. 14-18
6. Шульман Ф.И. Клинико-морфологическое обоснование методов лечения верхнечелюстного синусита, возникшего после эндодонтического лечения зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Санкт-Петербург. – 2003 – 23 с.
7. Khongkhunthian P. Aspergillosis of the maxillary sinus as acomplication of overfilling root canal material into the sinus: report of two cases// J. Endod. - 2011. - Vol.27. - №7. - P.8.
