12 декабря 2015г.
Около 40-70% всех ампутаций, этиологически не связанных с травмой конечности, выполняются у пациентов с критической ишемией, и у 85% из них ампутациям предшествуют язвы стопы [4]. Выполнение ампутаций приводит к неизбежной гиподинамии пациентов, декомпенсации сопутствующих заболеваний, а в последующем и к увеличению смертности [3].
В отличие от шунтирующих операций, рентгеноэндоваскулярное лечение характеризуется низкой частотой интра- и послеоперационных осложнений, выполнением вмешательств через анатомически удаленный от воспалительно- некротического очага операционный доступ с целью профилактики инфекции зоны доступа. При эндоваскулярном лечении возможно выполнение этапных или неоднократных повторных вмешательств, отсутствует потребность в имплантируемых биосовместимых материалах и устройствах. Оно, как правило, характеризуется хорошей переносимостью и меньшей стоимостью [2]. В случае, когда врачом выставлены показания к ампутации, эндоваскулярная реваскуляризация может явиться единственной спасительной операцией для восстановления и сохранения нижней конечности.
Ключевые слова: критическая артериальная ишемия нижних конечностей, рентгеноэндоваскулярное лечение, ампутация. Key words: critical limb ischemia, endovascular treatment, amputation.
Цель исследования: изучить эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у пациентов с хронической критической артериальной ишемией в ближайшем послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
На базе ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1» за период с 2009 по 2011 годы выполнена рентгенохирургическая реваскуляризация артерий нижних конечностей 56 пациентам (27 женщин, 29 мужчин), имеющим хроническую ишемию, соответствующую IV стадии по Фонтену-Покровскому. Средний возраст больных составил 64,1±9,6 лет. Из 56 пациентов 20 страдали только облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, 36 –
облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета (Таб.1).
Таб.1.Характеристика пациентов, подвергшихся эндоваскулярному лечению (абс., %).
Таблица 1
Основная цель лечения данной когорты больных сводилась к устранению очагов инфекции, расположенных на голени и стопе. При длительно незаживающих трофических язвах, некрозах или гангрене нижней конечности, когда нередко хирургами ставился вопрос о большой ампутации конечности на уровне бедра, в качестве альтернативного метода лечения применяли рентгеноэндоваскулярную реваскуляризацию нижней конечности. В группу исследования вошли пациенты, которым было выполнено эндоваскулярное лечение в объеме ангиопластики и стентирования окклюзионно- стенотических поражений артерий нижних конечностей ниже паховой связки (поверхностной бедренной артерии, подколенной артерии и артерий голени).
В стационаре всем пациентам проводили стандартные функциональные и клинико-лабораторные тесты. Для определения показаний к рентгеноэндоваскулярному лечению использовали дуплексное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей, СКТ-ангиосканирование, или рентгеноконтрастную артериографию нижних конечностей [2]. Результаты оценивали по клиническим исходам, данным конечных точек исследования, которыми являлись сохранение или утрата опорной функции конечности в результате большой ампутации в ближайшем послеоперационном периоде. Локализация и протяженность атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей у исследуемых пациентов представлены в Таблице 2.
Таб.2.Характеристика распространенности и характера атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей в исследуемой группе больных (абс., %).
Таблица 2
Для выполнения вмешательства чаще использовали антеградный операционный доступ (n=44). Устьевое поражение поверхностной бедренной артерии, либо выраженное ожирение пациента заставляли прибегать к более редким, альтернативным доступам: ретроградному контралатеральному (n=8) или плечевому (n=4). В начале операции внутриартериально вводили 5000 ЕД гепарина. Реканализацию хронической окклюзии бедренно-подколенного сегмента осуществляли проводниками диаметром 0,035 дюйма. При реканализации дистальных отделов артерий голени использовали проводники диаметром 0,014 дюйма. Для восстановления проходимости артериального русла пациентам выполняли транслюминальную баллонную ангиопластику артерий баллонами длиной от 30 до 210 мм в зависимости от выявленной протяженности сужения. Диаметр баллона соответствовал диаметру оперируемого участка артерии. Стентирование пораженных участков артерий баллонрасширяемыми и саморасширяемыми стентами проводили только в случае недостаточной эффективности баллонной ангиопластики, а именно, когда имелась поток лимитирующая диссекция стенки артерии, или сохранение гемодинамически значимого стеноза в зоне выполненной ангиопластики [5].
Достоверность полученных результатов подвергали статистической обработке с использованием параметрического
(T-критерий Стьюдента) критерия при уровне достоверности различий p<0,05.
Результаты исследования:
Успешное эндоваскулярное восстановление артериального русла выполнено у 46 (82%) пациентов. По причине поток лимитирующей диссекции после ангиопластики поверхностной бедренной артерии и в зоне тибио-перонеального ствола троим пациентам выполнена имплантация стентов. Остальным пациентам проведена только баллонная ангиопластика с удовлетворительным ангиографическим результатом.
Несмотря на успех эндоваскулярного лечения, возможность опоры на больную нижнюю конечность в послеоперационном периоде удалось сохранить 44 (96%) пациентам из 46 с успешно выполненным эндоваскулярным лечением. Показанием к ампутации у 2 (4%) пациентов стало развитие сепсиса в первые дни после реваскуляризирующей операции, что потребовало произвести ампутацию конечности по жизненным показаниям с целью устранения инфекционного очага [1]. Реканализацию хронической артериальной окклюзии не удалось выполнить 10 (18%) из 56 пациентов. Эти пациенты выбыли из исследования. Результаты эндоваскулярного восстановления артериального русла пациентов представлены в Таблице 3.
Таб.3.Ближайшие результаты рентгенохирургической реваскуляризации исследуемых больных (абс., %).
Таблица 3
В стационаре пациенты получали курс инфузионной, антиагрегантной, антибактериальной терапии. Больным, имеющим сухой некроз, гангрену или язву пальцев и стопы, хирургическую санацию раны выполняли через 3-5 суток после эндоваскулярного лечения в объеме хирургической обработки раны стопы и голени, некрэктомии, ампутации пальцев, дистальной резекции стопы. Если пациент имел влажную гангрену, флегмону стопы и голени, операция по устранению очага инфекции выполнялась до процедуры ангиопластики и стентирования.
В ближайшем послеоперационном периоде пациенты отмечали снижение болевого синдрома, возобновлялись грануляции в ранах стопы. Увеличения площади гнойно-некротического очага, вторичных некрозов после успешно выполненного эндоваскулярного лечения не происходило. Все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Удаление пальцев понадобилось 5 (11%), резекции части стопы 2 (4%) пациентам. Показаниями к этим операциям были имевшиеся при поступлении в стационар необратимые трофические нарушения пальцев и стопы в виде некроза. При малых ампутациях пациенты сохранили опорную функцию конечности, что позволило им не только избежать гиподинамии и декомпенсации сопутствующих заболеваний, а также снизить показатели смертности. Сохранение опорной конечности у большинства (44 (96%)) пациентов позволяет им улучшить качество жизни, не утратив двигательную активность, а значит и социальную адаптированность.
Выводы
1. Эндоваскулярная реваскуляризация как дополнительный метод лечения при критическом хроническом облитерирующем заболевании артерий нижних конечностей эффективна и дает 82% удовлетворительных результатов.
2. Эндоваскулярные вмешательства эффективны, безопасны и допустимы при лечении критической артериальной ишемии для спасения конечности от ампутации.
Список литературы
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники [Текст] / Ю.В. Белов. – М.: ДеНово, 2000. – 448 c.
2. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» [Текст] / М.: 2001.
3. Удовиченко О.В. Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом? [Текст]/ О.В. Удовиченко // Качественная клиническая практика. 2002 – №4. – С. 112-117.
4. Gerassimidis T. Current endovascular management of the ischaemic diabetic foot [Text] / T. Gerassimidis, CD. Karkos, D. Karamanos, A. Kamparoudis // Hippokratia. – 2008. – Vol. 12 (2). – P. 67-73.
5. Laird John R. Limitations of Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting for the Treatment of Disease of the Superficial Femoral and Popliteal Arteries [Text] / John R. Laird // J Endovasc Ther 2006; Vol 13 No. SupplementII. P. II- 30–II-40.
