12 декабря 2015г.
Респираторные расстройства (РР) у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) существенно влияют на исход заболевания. Причинами их развития могут быть как нарушения центральной регуляции дыхания, так и присоединение бронхолегочной инфекции вследствие аспирации у больных с нарушениями глотания, гипостазией и предыдущей историей курения. Известно, что ОНМК редко протекает изолированно, многие больные приходят к нему с имеющимися хроническими бронхообструктивными заболеваниями, чаще всего это хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ).
РР представляют собой наиболее частые и тяжелые осложнения мозговых инсультов. Они возникают более чем у половины больных и в 14% случаев являются основной причиной смерти. По этой причине проблемы дыхательных нарушений у больных с мозговыми инсультами выходят за пределы неврологии и составляют серьезную междисциплинарную проблему современной медицины [3].
Следует отметить, что клинические проявления РР у пациентов в раннем периоде ОНМК имеют существенные особенности. Из-за глубоких расстройств сознания, а позже вследствие достаточно частого наличия у данной категории больных моторной и сенсорной афазии субъективные проявления возможных патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата отсутствуют, поэтому их симптомы можно выявить только при систематическом тщательном наблюдении за пациентом. Например, рентгенологическое исследование не всегда позволяет выявить наличие воспалительных изменений в легких в данной клинической ситуации, что приводит к недооценке тяжести состояния больных, риску развития легочных осложнений [2].
В то же время нормальная дыхательная функция с адекватной оксигенацией крови крайне важна в острейшем периоде ОНМК для защиты ишемизированной ткани мозга. Согласно Рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками выявление и лечение гипоксии крайне важно и требует индивидуального подхода у пациентов с обширным поражением ствола головного мозга или полушария, эпилептическими припадками или такими осложнениями как пневмония, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и обострение бронхообструктивных заболеваний. Улучшить оксигенацию обычно удается при помощи подачи кислорода (2–4 литра) через назальный катетер. Искусственная вентиляция легких крайне необходима у пациентов с тяжелыми дыхательными расстройствами [1].
Для профилактики РР у больных с ОНМК рекомендовано применение антибиотикотерапии, но у пациентов с бронхообструктивными нарушениями целесообразно комбинировать ее с ингаляционной противовоспалительной и бронхолитической терапией.
Современные методики небулайзерной терапии (НТ) заняли достойное место в лечении и реабилитации больных всех возрастных категорий с бронхолегочными заболеваниями. Показана НТ также для профилактики РР у пациентов с ОНМК, особенно у больных с сопутствующими бронхообструктивными и альвеолярными заболеваниями.
Нарушения сознания, частое развитие сенсорной афазии и мышечной слабости делают невозможным применение ингаляционных препаратов, которые требуют координации дыхательных маневров. Поэтому единственной альтернативой является применение НТ. При реализации НТ возможно включение в контур подачи кислорода и проведение искусственной вентиляции легких.
Ценным эффектом НТ следует считать также отсутствие «first—pass» (первого прохода) лекарственного препарата и снижения его активности в печени.
Целью исследования была оптимизация лечения и профилактика РР у пациентов в раннем периоде ОНМК.
На протяжении 2011-2012 г. наблюдали 19 больных в раннем периоде ОНМК, которые находились на лечении в блоке реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения Городской клинический больницы № 3 г. Черновцы. Критерием включения пациентов в исследование было наличие у них сопутствующей респираторной патологии. Умеренное обострение бронхиальной астмы (БА) наблюдалось у 9 больных, ХОЗЛ в периоде умеренного обострения – у 8 пациентов, ранняя внутригоспитальная пневмония – 2 обследованных.
Больные получали базисную терапию согласно стандартам ведения пациентов с ОНМК и больных пульмонологического профиля. С целью улучшения оказания медицинской помощи больным были предложены и реализованы схемы НТ. Больные были распределены на 2 группы – пациенты І группы (11 человек) получали дополнительно небулайзерные ингаляции; ІІ группы – традиционное лечение.
Мониторировали состояние бронхолегочной системы с помощью проведения постоянной пульсоксиметрии (ПОМ). Известно несколько приемов, позволяющих на практике уточнить причину гипоксемии, выявленной путем ПОМ. Стойкое снижение сатурации крови кислородом (SaО2) на фоне кислородной терапии высокой концентрации характерно для массивного шунтирования крови в легких. Постепенное же снижение SaО2, которое не удается нормализовать оксигенотерапией и разными режимами искусственной вентиляции легких, типично для сложных комплексных расстройств газообмена, которые возникают при развитии респираторного дистресс-синдрома или тотальной пневмонии. Лабильная же гипоксемия наблюдается при накоплении в бронхах мокроты, которая периодически нарушает вентиляцию некоторых отделов легких.
Прекращение вентиляции отдельных легочных областей, которые адекватно кровоснабжаются, может наблюдаться при полной обструкции части дыхательных путей пробками вязкой мокроты, аспирированными рвотными массами. Подобная ситуация складывается в пневмонических очагах, где альвеолы не содержат воздуха, поскольку заполнены экссудатом, а кровоток усилен из-за воспалительной гиперемии; при наличии микро- и макроателектазов, развитии альвеолярного отека легких и респираторного дистресс-синдрома.
Для лечения больных с целью улучшения выделения мокроты и профилактики мукостаза для ингаляций через небулайзер использовали раствор флуимуцила по 3 мл на 1 ингаляцию 2-3 раза в день. В случае развития бронхообструктивного синдрома (ХОЗЛ, БА) применяли бронхолитики: бета-адреномиметики – сальбутамол 2 мл з 2 мл физиологического раствора натрия хлорида 1–2 раза в день или беродуал по 8-10 капель з 4 мл физиологического раствора натрия хлорида с последующим ингаляционным введением глюкокортикостероидов (пульмикорт, флексотид) через 15-30 мин.
НТ проводилась одновременно с активным применением немедикаментозных методов лечения, таких как постуральный дренаж, легкий перкусионный и вибрирующий массаж грудной клетки, что улучшало экспекторацию и уменьшало степень бронхообструкции. Эффективность комплексного лечения больных I группы была значительно выше по сравнению с результатами терапии больных II группы.
Нивелирование периферической гипоксемии привело к улучшению оксигенации жизненно важных органов обследованных. В I группе больных не было зарегистрировано ни одного летального случая вследствие развития РР. НТ должна быть обязательно включена в комплексное лечение больных в раннем периоде ОНМК. НТ продолжалась и на этапе реабилитации пациентов. Больным с сопутствующими ХОЗЛ и БА рекомендовали продолжить НТ в амбулаторных условиях, для чего были индивидуально подобраны препараты и их дозировка. В перспективе предвидится расширение перечня препаратов для НТ у пациентов за счет внедрения у лечебный процесс антибактериальных и дезинфицирующих лекарств (декасан, флуимуцил-антибиотик).
Список литературы
1. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. -
Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO. – 2008. – 114 с..
2. Тахавцева Ф.В., Ценин М.В. Клинико-рентгенологические особенности развития пневмоний у больных с мозговыми инсультами // Неврологический вестник. - 2010. - N 2. - С. 15-18.
3. Ценин М. В., Тахавиева Ф. В., Гайфутдинов Р. Г. Нарушения функции внешнего дыхания у больных с мозговыми инсультами и методы их коррекции // Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 6. - С. 13-15.
