09 декабря 2015г.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава относится к операциям средней степени травматичности, а послеоперационный период характеризуется выраженным болевым синдромом [5]. При несоблюдении протокола мультимодального послеоперационного обезболивания увеличиваются сроки реабилитации пациентов, повышается затратность лечения, формируется стойкий хронический болевой синдром, снижающий эффективность оперативного лечения коксартроза [2]. В практике послеоперационного ведения пациентов после артропластик тазобедренного сустава используют традиционное медикаментозное обезболивание (ТМО) и продлённую эпидуральную анальгезию (ПЭА) местными анестетиками с парентеральным введением наркотических анальгетиков по потребности [4]. Системное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и опиоидных анальгетиков не в полной мере обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту организма и может сопровождаться рядом осложнений [8,9,10,12]. ПЭА обеспечивает адекватную антиноцицептивную защиту, обладает высоким стресс-лимитирующим эффектом [2,4], но также сопряжена с побочными эффектами и серьёзными осложнениями [7]. Исследований, посвящённых регионарным методикам послеоперационной анальгезии при эндопротезировании тазобедренного сустава, недостаточно и их заключения неоднозначны.
Цель исследования
Оценить опиоидсберегающий эффект продлённой блокады бедренного нерва в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Материалы и методы
Материалами исследования послужила медицинская документация 100 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава на базе Центра косметологии и пластической хирургии г. Екатеринбурга в период с 2012 – 2013 гг.: истории болезни, листы назначений, карты наблюдения палаты интенсивной терапии. В соответствии с методом обезболивания после операции пациенты разделены на две группы по 50 в каждой. В первую группу включены пациенты, которые в послеоперационном периоде получали традиционное медикаментозное обезболивание (ТМО). Во второй группе - пациенты, которым в схему послеоперационного обезболивания включена продлённая блокада бедренного нерва (ПББН). Исследуемые группы не отличались по антропометрическим и демографическим данным, а также по характеру сопутствующей патологии. Средний возраст пациентов составил 59,7±13,7 лет. Основу коморбидного фона составляли ожирение – 51% и гипертоническая болезнь различной степени тяжести – 65%. Катетер для продлённой блокады бедренного нерва (набор Контиплекс BBraun Medical.) устанавливался по окончании операции в операционной электростимуляционным методом (Stimuplex Bbraun Medical.) и вводилась начальная доза местного анестетика – 0,5% раствор ропивакаина (Наропин® AstraZeneka Швеция) в объёме 30 мл. При поступлении в палату интенсивной терапии начинали инфузию 0,2% раствора ропивакаина перфузором со скоростью 4-10 мл в час. Катетер удаляли на вторые сутки после операции. В исследуемых группах проводили оценку расхода опиоидного анальгетика (Трамадол) и кратности его применения в день операции, 1-е, 2-е и 3-и сутки после операции.
Статистическую обработку проводили с помощью программ Microsoft Excel 2010 и StatPlus 2009. Значимость различий в зависимости от типа данных оценивалась с помощью U - теста Манна – Уитни, критерия χ2 с критическим уровнем значимости менее 0,05.
Результаты исследования
Расход трамадола в день операции составил 248 ± 65 мг в группе ТМО против 68 ± 71 мг в группе ПББН (р< 0,001). В первые сутки после операции расход трамадола составил 252 ± 61 мг в группе ТМО против 44 ± 64 мг в группе ПББН (p< 0,001); во вторые сутки – 118 ± 44 мг в группе ТМО против 34 ± 48 мг в группе ПББН (р< 0,001); в третьи сутки после операции – 94 ± 37 мг в группе ТМО против 50 ± 54 мг в группе ПББН (р< 0,001). Отмечено снижение кратности назначения опиоидных анальгетиков на каждом этапе исследования в группе ПББН по сравнению с группой ТМО. В день операции 46% пациентов группы ПББН не нуждались в дополнительном обезболивании трамадолом против 2% в группе ТМО (р< 0,001). В первые сутки в группе ПББН в опиоидных анальгетиках не нуждались 64% пациентов, в то время, как все пациенты группы ТМО получали трамадол (р< 0,001). Во вторые сутки в трамадоле не нуждались 66% пациентов в группе ПББН против 2% в группе ТМО (р< 0,001). На третьи сутки не нуждались в опиоидах 52% пациентов группы ПББН против 10% группы ТМО (р< 0,001). Снижение кратности назначения опиоидов в обеих группах на третьи сутки связано со снижением интенсивности боли. В группе ПББН на третьи сутки выявлено увеличение расхода опиоидов по сравнению с первыми и вторыми сутками на 12% и 32% соответственно, что связано с удалением катетера для продлённой блокады на вторые сутки после операции и полным восстановлением функции бедренного нерва. Суммарный расход трамадола на всех этапах исследования составил в группе ПББН 9,8 гр. и 35,6 гр. - в группе ТМО. Таким образом, снижение расхода опиоидов в группе ПББН составило 72,5% по сравнению с группой ТМО.
Обсуждение
По данным работ некоторых авторов известно, что на вегетативный компонент боли не действуют опиоидные анальгетики, а 10-30% пациентов нечувствительны или недостаточно чувствительны к ним [1]. Недостаточная антиноцицептивная эффективность опиоидов и их побочные реакции ведут к низкой удовлетворённости пациентов обезболиванием. Также, неадекватное обезболивание может явиться причиной формирования хронического болевого синдрома [2]. Создание современных протоколов анестезиологической защиты пациентов от хирургической агрессии свидетельствует о необходимости воздействия на все звенья формирования боли [5]. Методики послеоперационного обезболивания с применением регионарной анальгезии показывают большую эффективность антиноцицептивной и стресс- лимитирующей защиты пациента, чем назначение только системных анальгетиков [2,4]. До недавнего времени продлённая эпидуральная блокада являлась золотым стандартом послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших травматичные операции на крупных суставах нижней конечности. Однако, негативное влияние на гемодинамику и возможность серьёзных осложнений вынуждают специалистов искать более безопасные и не менее эффективные методы регионарной анальгезии [4].
В настоящее время многие исследователи пришли к единому мнению об эффективности ПББН в качестве компонента мультимодальной анальгезии после тотального эндопротезирования коленного сустава [2,4,6]. Существует гипотеза, что ПББН может быть также эффективна в отношении артропластик тазобедренного сустава [11]. Продленная блокада бедренного нерва обеспечивает более высокое качество анальгезии и создает оптимальные условия для ранней реабилитации пациентов по сравнению с внутривенным введением морфина [6]. Она характеризуется меньшей частотой тошноты и рвоты по сравнению с внутривенной опиоидной анальгезией, а также меньшим влиянием на показатели центральной гемодинамики и способность самостоятельного мочеиспускания по сравнению с ЭА [2,4]. В нашем исследовании блокада бедренного нерва характеризовались эффективным послеоперационным обезболиванием с ограничением потребления опиоидных анальгетиков. Механизм анальгетического действия продлённой блокады бедренного нерва связан с воздействием местного анестетика непосредственно на бедренный нерв (L1–L4), мышечные ветви которого иннервируют суставную капсулу тазобедренного сустава, а также переднюю и медиальную группы мышц бедра [3]. При распространении объёмов местных анестетиков по фасциальному ложу бедренного нерва возникает возможность осуществить блокаду латерального кожного нерва бедра (L2,L3), а в некоторых случаях - и запирательного нерва (L1–L5) [3,11]. Продленная блокада бедренного нерва, как компонент мультимодальной анальгезии, может явиться альтернативой эпидуральной анальгезии после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Вывод
Продлённая блокада бедренного нерва в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, сопровождалась опиоидсберегающим эффектом.
Список литературы
1. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л.; 1988.
2. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.37 – М., 2000. – 42 с.
3. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека (издание 2- е, стереотипное.) // М.,1996 – Том 4. – С.186–188.
4. Шадурский Н.Н. Послеоперационная регионарная анальгезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава: автореф. дис. … канд мед. наук : 14.01.20 – М., 2013. – 22 с.
5. Acute pain management scientific evidence. Second edition. 2005.
6. Fischer H.B. et al. PROSPECT Working Group. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty // Anaesthesia - 2008 – Vol. 63, № 10. – P. 1105-1123.
7. Gogarten W., Vandermeulen E., Van Aken H. et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2010. – Vol.27, № 12. – P. 999-1015.
8. Lader E. ACP Journal Club. Review: NSAIDs increase GI and CV events; coxibs increase mortality. // Ann. Intern. Med. – 2013 – Vol.159, №8. – JC.12.
9. McGill M.R., Jaeschke H. Apoptosis or necrosis in acetaminophen-induced acute liver failure? New insights from mechanistic biomarkers. // Crit. Care Med. – 2013 – Vol. 41, №11 – P.2653-2654.
10. Porreca F., Ossipov M.H. Nausea and vomiting side effects with opioid analgesics during treatment of chronic pain: mechanisms, implications, and management options // Pain Med. – 2009 – Vol. 10, № 4. - P.654-662.
11. Singelyn F.J., Ferrant T., Malisse M.F., Joris D. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty // Reg. Anesth. Pain Med. - 2005 – Vol. 30, №5. – P.452-457.
12. Wheeler M., Oderda G.M., Ashburn M.A., et al. Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: a systematic review // J. Pain. – 2002. – Vol. 3, № 3. – P.159–180.
