12 декабря 2015г.
В хирургии наряду с повышением обращаемости для проведения пластических операций и увеличением числа пациентов с сопутствующей патологией, повышается риск развития осложнений в пластической хирургии при проведении пластической операции.[12,3]. Учитывая распространённость и медико-социальную значимость артериальной гипертензии (АГ) - около 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления (АД), что определяет значимость изучения влияния АГ на микроциркуляторное русло в коже. Для АГ характерны нарушения микроциркуляции в структурах органов – мишеней: сосудах головного мозга, почек, сердца, ремоделирование сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции [1,4]. Изменения микроциркуляции являются одним из факторов, приводящих к изменению структуры и несостоятельности функции этих органов. В исследовании Abularrage C.J. 2005г [8] показано, что мелкие сосуды реагируют на повышение артериального давления быстрее, чем крупные. Несмотря на имеющиеся работы по изучению состояния сосудистой системы и морфофункционального состояния микрососудов в различных тканях и органах человека при АГ [5,8,9], влияние этих процессов на состояние кожи изучено недостаточно, что и определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования – оценка состояния артериол и морфологических особенностей кожи лица у пациенток с АГ.
Материалы и методы исследования
Проведено проспективное, контролируемое исследование у 108 женщин с возрастными изменениями кожи лица, поступивших в клинику для проведения пластической операции на лице. Работа проведена на базе Центра косметологии и пластической хирургии (директор С.В. Нудельман) в отделении пластической хирургии с 2009 по 2013 гг. Критерии включения в исследование: пациентки, обратившиеся для пластических операций на лице; возраст от 40 до 60 лет; наличие верифицированной артериальной гипертензии 1-2 стадии (по классификации ВОЗ 2010г). Критерии исключения: возраст младше 40 и старше 60 лет, сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания почек, наследственные дерматозы, курение, выраженное фотостарение. В основную группу вошло 56 пациенток с АГ 2 стадии (средний возраст 52,4±6,6 лет). Группа сравнения – 52 пациентки без АГ (средний возраст 50,2±8,8 лет). Верификация диагноза АГ проводилась в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008г.). Иссечённый кожный лоскут фиксировали в 10% формалине с последующей гистологической проводкой ткани в гистопроцессоре вакуумного типа и заливкой в парафин. Парафиновые срезы подвергались гистологическому исследованию с применением методов окраски гематоксилин- эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, фукселином по Вейгерту на эластику. Микроскопия проводилась микроскопом с цифровой камерой Leica 750DM. Морфологически в препаратах кожи оценивали состояние артериол дермы (наружный и внутренние диаметры, толщина стенок, индекс Керногана), анализировались особенности периваскулярных отделов, изучались волокна коллагена и эластина, равномерность их распределения в дерме, состояние базальной мембраны.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Exel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего значения (δ). Анализ различий между группами проводили с использованием теста Манна-Уитни. Различия между группами и корреляционные связи считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.
Результаты исследования
Данные морфологического исследования у лиц одной возрастной группы показали, что кожа у пациенток с АГ по сравнению с кожей у пациенток без АГ характеризуется выраженными структурно–функциональными изменениями (Таблица.1).
Таб.1.Морфометрические показатели, характеризующие состояние кожи у пациенток обеих групп
Таблица 1
Примечание: * - различия достоверны при р≤0,05.
У основной группы в эпидермисе отмечено увеличение слоёв ороговевших клеток, что характеризуется как гиперкератоз. Толщина эпидермиса у пациенток с АГ была больше, но без достоверной значимости. Граница эпидермиса и дермы - базальная мембрана, в изучаемой группе отличалась неравномерностью, с участками утолщения и сглаженностью эпидермальных выростов. Толщина базальной мембраны в группе с АГ больше на 60,83% по сравнению с группой сравнения. При общей тенденции к сглаживанию сосочкового слоя дермы соответственно уплощается базальная мембрана. В дерме количество фибробластов в сравниваемых группах значительно не отличалось, но были значимые отличия волокон. Эластоз дермы и дистрофия коллагеновых волокон у пациенток с АГ встречались в два раза чаще по сравнению с группой сравнения.
Дистрофия коллагеновых волокон в виде набухания, разволокнения и дезорганизации.
В сосочковом и верхних отделах сетчатового слоях весьма распространены явления гиперэластоза, имеющего как диффузный, так и очаговый характер. Наиболее значительные и разнообразные изменения наблюдались в микроциркуляторном русле, особенно в сосудах артериального типа сетчатого слоя дермы. Нарушения тонуса выражались, прежде всего, спазмом сосудов, а в некоторых случаях дилатацией. О тонусных нарушениях свидетельствуют и усиление складчатости интимы, перемещение ядер эндотелия на вершины складок. В других артериолах наблюдается изменение просвета при относительно не изменённой толщине стенки. Имелись отличия показателей группы сравнения с группой с АГ в значениях: внутреннего диаметра артериол ( больше на 20%), наружного диаметра (больше на 20%0), и толщины стенки артериол ( больше на 31,23%). В таких сосудах индекс Керногана может изменяться в широких пределах (диапазон изменения от 0,3 до 1,0). В ряде случаев пролиферация собственных клеточных и волокнистых элементов стенки артериолы может сочетаться с выраженным отёком в них. Так же наблюдались склеротические изменения стенок артериол.
Обсуждение
Результаты нашего исследования показали, что кожа пациенток с АГ имеет морфологические особенности. По данным Т.Ю. Витрук (2007 г.) для хроностарения кожи нехарактерен эластоз [2]. Это данные нашли подтверждение в нашем исследовании в группе сравнения у пациенток без АГ. При хроностарении в сосочковом слое дермы наблюдается прогрессивное исчезновение эластических волокон [6], в сетчатом слое увеличивается число и ширина эластических волокон, они становятся грубыми, часто отмечается их фрагментация [10]. Полученные нами морфологические данные свидетельствуют, что у пациенток с АГ при хроностарении достоверно чаще встречается эластоз дермы в виде широкой полосы под базальной мембраной, это принципиально отличает их от группы сравнения. В монографии Lever W.F. и Shaumburg-Lever I. (1975) отмечали, что при хронической сердечной недостаточности и АГ имеют место дисфункция эндотелия сосудов, нарушение баланса взаимоотношений между вазоконстрикторными и вазодилататорными факторами, которые секретируются эндотелием сосудистой стенки, что и формирует неадекватность кровоснабжения кожи [11]. Результатом этого являются: уплощение сосочкового слоя, утолщение базальной мембраны, дистрофия коллагеновых волокон, эластоз, изменения артериол сосочкового слоя дермы.
Эти данные подтверждаются результатами наших морфологических исследований, которые показали, что в коже у всех пациенток с АГ наблюдаются изменения в микроциркуляторном русле: сужение или дилятация просвета артериол, утолщение, гофрированность стенок сосудов, наличие периваскулярного воспаления, а также изменения в сетчатом слое дермы в виде эластоза и дистрофии коллагеновых волокон. В эпидермисе наблюдались изменения в виде гиперкератоза, неравномерности толщины базальной мембраны. Таким образом, результаты морфологического исследования свидетельствуют об отличии кожи пациенток в сравниваемых группах. Исследование биопсийного материала кожи пациенток среднего возраста из изучаемой группы, выявило усиление признаков возрастной инволюции, наиболее демонстративные в артериолах микроциркуляторного русла. Они проявлялись в изменённых реакциях эндотелия – его подвижности (вариабельность ориентировки ядер относительно стенки сосудов), склонность к десквамации, что приводит к нарушению проницаемости стенок артериол. Исходом этих состояний могут быть дистрофические изменения клеточных и волокнистых элементов дермы, плазматическое пропитывание с отложением белковых масс, утолщением стенок артериол и сужением просвета, реже – его расширением. Окклюзия артериол может происходить так же, как реакция на повреждение. К адаптационно-компенсаторным процессам можно отнести до определённых пределов, перекалибровку артериол, образование клубочковых структур. Повреждающие факторы, наслаиваясь на инволютивные процессы, ухудшают трофику тканей, усиливая процессы инволюции, что может препятствовать восстановлению микроциркуляции и заживлению операционных ран.
Выводы
1 .В группе пациенток с АГ, артериолы дермы имеют морфологические отличия: нарушение тонуса сосудов дермы, утолщение сосудистой стенки на 31,23% с изменением наружного и внутреннего диаметра артериол. Склероз и отёк сосудистой стенки артериол.
2 .Морфологическая оценка состояния кожи лица выявила следующие отличия: гиперкератоз, утолщение базальной мембраны на 60,83%, сглаженность эпидермальных выростов. Эластоз дермы в виде неравномерного расположения, и увеличения количества эластиновых волокон на 16,51%. Дистрофия коллагеновых волокон.
Список литературы
1. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Тер. архив. – 1997. – Т.69. – С. 12–15.
2. Витрук Т.Ю. Морфологические особенности старения кожи в зависимости от состояния репродуктивной системы пациенток и хронической инсоляции // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2007. – № 6 – С. 53–58.
3. Кузьмин В.В., Голубков Н.А., Нудельман С.В., Бузов Д.А., Голубков А.Н., Крохалева А.В. Инфракрасная термография при омолаживающей пластике лица // Онкохирургия, 2013. V. 5. № 1. спецвыпуск. С. 127-128.
4. Лягаева А.Г., Авдеев И.В., Серебренников Р.В., Гришина И.Ф. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных с АГ с различной массой тела // Уральский медицинский журнал. – 2012. – № 5 – С. 94–101.
5. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь // М.: Изд.Дом "Рус.Врач", 2000. – 96 с.
6. Семкин В.И. Морфофункциональные изменения эпидермальных дифферонов при старении // Клинич. геронтология.
– 2001. – № 9 – С. 27–31.
7. Танканаг A.B., Тихонова И.В., Черемис Н.К. Нелинейный анализ изменений динамики периферического кровотока кожи человека в процессе старения // Вестник новых медицинских технологий. – 2006. –№3 – С. 96–98.
8. Abularrage C.J., Sidawy A.N., Aidinian G., Singh N., Weiswasser J.M., Arora S., Evaluation of the microcirculation in vascular disease // J. Vasc. Surg. -2005. – Vol. 42, № 3. – P. 547-581.
9. Gambichler T, Matip R, Moussa G, Altmeyer P, Hoffmann K. In vivo data of epidermal thickness evaluated by optical coherence tomography: effects of age, gender, skin type, and anatomic site // J. Dermatol. Sci. – 2006. – V. 44, № 3. –P. 145- 152.
10. Lavker RM, Zheng PS, Dong G. Morphology of aged skin // Clin. Geriatr. Med. – 1989. – V. 5, № 1. – P. 53–67.
11. Lever W.F., Shaumburg–Lever I. Histopathology of the skin. 5–th edition – J.B.Lippincot сompany. 1975.
12. Rohrich R.J. Venous thromboembolism in cosmetic plastic surgeru: maximizing patient safety. / R.J. Rohrich, J.L. Rios // Plast. Reconstr. Surg. -2003. – Vol. 112(3). – P 871-872.
