11 декабря 2015г.
Травматическое повреждение плечевого сплетения является наиболее часто встречающейся первичной формой плечевой плексопатии. Повреждение плечевого сплетения может быть связано: 1. с острой травмой (при вывихе плеча, переломе ШОП, первого ребра, ключицы, проксимальной части плечевой кости); 2. хронической травмой: туннельные, компрессионно-ишемические плексопатии (с-м передней и средней лестничной мышцы; в ключично-реберном промежутке при вынужденном длительном поднятии рук, оттягивании рук книзу при переносе тяжестей, (синдром Фолконера-Уэдла); в области подмышечной впадины при длительном хождении на костылях); З.Ятрогенией (интраоперационные, инъекционные поражения) [11,13]. Повреждение плечевого сплетения выявляется 1,2% травматологических больных [7,14]. По частоте встречаемости травма плечевого сплетения среди повреждений периферических нервов, занимает по данным ряда авторов третье место. Степень и тяжесть инвалидизации, достигающая 75% ставит этот вид патологии на первое место [7,12]. Автотранспортные происшествия не являются в последние годы наиболее частой причиной травм плечевого сплетения, лишь 0,67% их приводят к данной патологии, и только 4,2% случая мотоциклетной травмы сопровождались повреждением плечевого сплетения [14].
Последние годы травмы плечевого сплетения имеют тенденцию к росту. Повреждения плечевого сплетения встречаются в молодом трудоспособном возрасте, поэтому в рекомендациях исследовательской группы ВОЗ от 1982 г. указывается на необходимость развития и внедрения новых методов лечения данной патологии [14, 3].
Тяжелые травмы плечевого сплетения, в виде полного анатомического перерыва и отрыва корешков (невротмезис), по нашим наблюдениям встречаются редко. Наиболее частыми формами травматического повреждения плечевого сплетения являются сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разможжение ствола нерва. Сотрясение нерва сопровождается временной блокадой проведения, вследствие нарушения функционирования клеточных мембран, восстановление функции в этом случае может происходить самопроизвольно, в течение 2 недель и не сопровождается ваалеровской дегенерацией (невропраксия). При остальных формах повреждения плечевого сплетения наблюдаются морфологические изменения нервного ствола, но с сохранением соединительнотканой оболочки нерва (аксонотмезис) [1,7]. При аксонотмезисе и невротмезисе наблюдается процесс ваалеровской дегенерации.
Процессы дегенерации и регенерации идут параллельно [1,2], Одновременно с регенерацией аксона происходит активное деление швановских клеток. Средняя скорость роста аксона колеблется от 0,1 до 1,5 мм\сут, по мере его удлинения она снижается. Рост аксона осуществляется за счет аксонального транспорта, медленность его обусловлена тем, что основные компоненты цитоскелета передвигаются со скоростью, 1-4 мм в сутки (Lasek и Hoffmann, 1976). Любые препятствия на пути роста аксона ведут к изменению его направления. Исследования А.А. Герасимова показали, что определенные воздействия могут замедлить процесс ваалеровской дегенерации периферического нерва до нескольких недель, и одновременно ускорить процесс регенерации [5].
Консервативного лечения требуют все без исключения повреждения плечевого сплетения, эти методы являются основными. Лечение должно быть направлено на решение следующих задач:
1. Устранение болевого синдрома и отека конечности;
2. Предотвращение образования рубцовых тканей;
3. Стимуляция регенерации поврежденного нерва;
4. Сохранение жизнеспособности деиннервированных мышц;
5. Профилактика развития тугоподвижности в суставах, контрактур.
В последнее время среди консервативных методов все шире применяются физические методы терапии. Среди которых, ведущее место отводится электростимуляции нервов (как чрезкожной, так и непосредственной). Электростимуляция является методом, восстанавливающим и поддерживающим функциональную активность нервно- мышечного аппарата [8,3,10]. Однако, при раздражении деиннервированной мускулатуры, вне сферы лечебного воздействия оказывается спинальный нейрон. При отсутствии раздражения эта нервная клетка уменьшает активность, прекращает восстановление проводящих путей нерва. Электрический ток является таким раздражителем для спинального нейрона [8]. Мы решили несколько изменить подход к лечению травматических поражений периферических нервов. Поскольку деление нейрона на нервную клетку, отростки, нервное окончание, условно и все это представляет собой единую, неделимую структуру. Мы выбрали основной точкой приложения лечебного воздействия нервную клетку, так как именно она регулирует транспорт трофических веществ и компонентов цитоскелета к растущему аксону.
Целью работы явилось изучение эффективности новых методов электростимуляции.
Метод лечения. Основным методом лечения, применяемым нами, была внутритканевая электростимуляция позвоночника (ВТЭС) разработанная Герасимовым [9]. Низкочастотный импульсный электрический ток является физиологическим раздражителем, который эффективно поддерживает функциональную активность нервно-мышечного аппарата. Накожные методы электростимуляции мало эффективны, так как кожа и ликворные пути снижают силу тока до 500 раз [4]. Методика ВТЭС заключается в проведении импульсного модулированного электрического тока частотой 2-50 Гц, к спинному мозгу с помощью иглы-электрода, которая подводится к дужке позвонка, на уровне расположения нервных клеток пораженного нерва. Пассивный накожный электрод укладывается в проекции нерва и мышцы. Процедура проводится от 40 минут до 1 часа, ежедневно. В случаях, когда наиболее задействованы вегетативные и чувствительные волокна применяется ток более низкой частоты (2 Гц). Проводились курсы по 10-20 процедур с контролем через 1-1,5 месяца, с целью оценки эффективности первого курса и решении вопроса о повторном курсе ВТЭС. Проводилось от 1 до 3 курсов, в среднем длительность лечения составила 92,6 дня. Показания к ВТЭС, количество процедур, сочетание с другими методами определялось по результатам неврологического осмотра и данным стимуляционной и игольчатой миографии.
Материал. Настоящая работа основана на результатах обследования 40 больных с плечевой плексопатией. У 35 больных было травматическое повреждение плечевого сплетения, у 5 больных наблюдался компрессионно-ишемический характер поражения. Люди трудоспособного возраста составили 78 %. Верхняя плексопатия Дюшена-Эрба наблюдалась 22% случаев; нижняя плексопатия Клюмпке в 30% случаев; тотальная плексопатия наблюдалась в 48%.
Производилось также деление по степени тяжести: Легкая (возможность пользоваться рукой, но возникают ограничения при выполнении тонких, специализированных видов работы), наблюдалась в 22,5%;
Средняя (приспособительная активность, возможность самообслуживания с ограничениями) – 62,5%; Тяжелая (невозможно пользоваться рукой) – 15%. Срок начала лечения с момента травмы: < 1 мес. – 27%; 1-3 мес. – 35%; 3-12 мес. – 25%; более 1 года – 12,5%.
Результаты. Чувствительные нарушения полностью регрессировали в 43,4% случаев, частичный регресс наблюдался в 47,8% случаев, в 8,8% случаев существенных изменений не наблюдалось. Результаты восстановления чувствительности полностью коррелировали с динамикой показателей проведения возбуждения по чувствительным волокнам.
Результаты восстановления двигательных функций оценивались как: отличные (полное восстановление) в 35% случаев; хорошие (возможность свободно пользоваться рукой) у 39% пациентов; удовлетворительные (появление приспособительной активности) – 26%.
По данным ЭМГ полное восстановление проводимости наблюдалось в 36% случаев; в 54% случаев отмечалось улучшение.
Рис.1.
В 3 случаях с грубым поражением ветвей сплетения, степень улучшения проводимости не соответствовала полному восстановлению движений в суставах конечности и силы мышц.
При игольчатой ЭМГ отмечалась следующая динамика изменений: до лечения – отсутствие активного мышечного сокращения в сочетании со спонтанной активностью преимущественно в виде положительных остры волн, либо резкое снижение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц (картина денервации). В последующем наблюдалось увеличение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц, со спонтанной активностью преимущественно в виде ПФ (отражает процесс реиннервации). И в случаях полного восстановления, картина нормальной ЭМГ [6].
Отдаленные результаты изучены у 61% больных в сроки от 1 до 9 лет после лечения. Отмечено, что положительная динамика восстановления функции наблюдалась во время курса ВТЭС и в течение 1,5-2 месяцев после него. В последующем динамика восстановления резко замедлялась, что требовало в ряде случаев проведения повторного курса ВТЭС. Достигнутый положительный результат был стойким.
Заключение. Внутритканевая электростимуляция позвоночника, является эффективным методом восстановления функции нервов плечевого сплетения (более чем в 92% случаев). Эффективность метода зависит от тяжести повреждения и сроков, прошедших после травмы. При раннем применении ВТЭС функция нервов восстанавливается полностью, поэтому лечение надо начинать сразу после травмы. Вероятно, высокая эффективность метода объясняется тем, что раздражение нервных клеток, физиологичным по параметрам током приводит к активизации нейротрофических функций клеток, ускорению аксонального транспорта и способствует направленному росту аксонов.
Список литературы
1. Берснев B.IL, Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов – СПб: «Специальная литература». - 1998. - 368 с.
2. Боровский МЛ. Регенерация нерва и трофика. - М: Издательство АМН СССР, 1952. - 178 с.
3. Герасимов А.А. Возможности восстановления нервов при их повреждении./А.А. Герасимов, Е.А. Дубовик //Достижения, инновационные направления медицинской науки: Материалы I Междун.научн.-практ.конф. – Екатеринбург, 2011. – С.75-76.
4. Герасимов А.А. Новый высокоэффективный метод лечения болевых синдромов – внутритканевая электростимуляция. //Актуальные вопросы современной патологии. – Екатеринбург: УГМА. - 2000. - 158 с.
5. Герасимов А.А. Ускорение восстановления нервов в эксперименте/ А.А. Герасимов, Е.А. Дубовик// Современные проблемы хирургии верхней конечности: Материалы конф. – Екатеринбург, 2011. – С.27-28.
6. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог: ТРТУ. - 1997. - 370 с.
7. Карчикян С.И. Травматологические поражения периферических парезов и параличей.// Методические рекомендации. – Курск, 1988. – 23 с.
8. Ласков В.Б., Завьялов А.В. Консервативное лечение периферических парезов и параличей. //Методические рекомендации. – Курск, 1988. - 23 с.
9. Патент №1273120, РФ, МКИ №1/36. Способы восстановления проводимости нервов// А.А. Герасимов (СССР). А.С. № 1273120, 1993//БюльОткрытия.Изобретения. – 1986. – №44. – С.12.
10. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: - Медицина, 1991. - 320 с.
11. Шевелев И.Н. Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз повреждений периферических нервов.// Нейротравматология – М: ИПЦ «Вазар-Ферро». – 1994. – с.306-338.
12. Эсбери А.К,, Джуллиатт Р.У. Заболевания периферической нервной системы. – М.: Медицина, 1987. – 350 с.
13. Coene LN Mechanisms of brachial plexus lesions.//Clin Neurol Neurosurg, 95 Suppl (HD):S24-9 1993.
14. Midha R Epidemiology of brachial plexus injuries in a multhtauma populationV/Neurosurgery, 40(6): 1182-8; discussion 1188-9 1997 Jun.
