ПОСТОЯННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА - КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Вступление
Высокая смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью остается серьезной проблемой современной медицины. В повседневной практике многих клиник ортотопическая трансплантация сердца прочно заняла место как единственно эффективная мера спасения жизни наиболее тяжело больных с патологией сердца. Первая попытка трансплантировать сердце была сделана в 1905 г A. Currel и С.С. Guthne, которые пересадили сердце одной собаки на шею другой (Cooper D.К., 1984) В 1933 г. F.С. Mann и соавт. детально описали экспериментальную методику гетеротопической трансплантации сердца. Наиболее весомый вклад в экспериментальные основы трансплантации сердца внес В.П. Демихов. В период с 1946 по 1955 г. он разработал 24 варианта хирургической техники гетеротопической трансплантации сердца в грудную клетку. В 1951 г. В.П. Демихов осуществил первую ортотопическую трансплантацию сердца собаке.
Человеку сердце было впервые пересажено в 1964 г. J.D. Hardy и соавт. трансплантировали сердце крупной обезьяны шимпанзе больному 68 лет с тяжелой формой ИБС в терминальной стадии прогрессирующей сердечной недостаточности. Вначале функция трансплантата была относительно удовлетворительной, однако через 1 ч после развилась острая сердечная недостаточность, и больной погиб (Hardy J.D. et al., 1964) Лишь в 1967 г. С. Barnard произвел первую в мире успешную ортотопическую трансплантацию человеческого сердца больному 57 лет, страдавшему ИБС. Пациент прожил 18 дней и погиб от пневмонии. Через месяц в этой же клинике была выполнена вторая трансплантация донорского сердца, после которой реципиент прожил 1,5 года. В СССР первая успешная трансплантация сердца была осуществлена в 1987 г. академиком АМН СССР В.И. Шумаковым. К середине 1990 г в нашей стране было выполнено около 50 таких операций. Наибольший опыт накоплен в НИИ трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения РФ (Шумаков В.И. и др., 1990) и Научном центре хирургии РАМН.
Вегетативная денервация при ортотопической трансплантации часто приводит к синусовой брадикардии, хронотропной недостаточности, АВ-блокаде. Подобные состояния требуют имплантации постоянного электрокардиостимулятора, что в ранние сроки после трансплантации сердца, как было показано, не ухушает прогноз. Тем не менее, потребность в стимуляции в поздние сроки после трансплантации и ее прогностическое значение полностью неизвестны. (Raghavan C, Maloney JD и соавт., 1995 - 1)
Материалы и методы
С 2008 по 2014 годы в нашей клинике было проведено 42 успешных ортотопических трансплантаций сердца.
Пациенты страдали следующими заболеваниями:
-дилатационной кардиомиопатией - 39
-ишемической кардиомиопатией - 7
-хронической ревматической болезнью сердца - 2
Все реципиенты — мужчины в возрасте от 19 до 56 лет. В настоящее время 39 пациентов живо. Результаты и обсуждение
С 1960 года традиционная биатриальная техника является преобладающей при трансплантации сердца. Независимо от конкретного метода, донорское сердце всегда денервировано от вегетативной нервной системы. Крайне важно понять механизмы брадикардии после трансплантации сердца, а также принять тот факт, что хронотропная некомпетентность, как правило, является следствием ортотопической пересадки сердца.
По данным нескольких исследований, большинство пациентов постепенно наращивают хронотропный ответ, максимум достигается между третьей и шестой послеоперационной неделями. Однако к норме из этого большинства приходят около 40 % пациентов. Малая часть (менее 1.5 %) приходят к норме после шестого месяца от операции.
После ортотопической трансплантации сердце, обычно, депрессивно и нуждается в инотропной поддержке в течение 24-х часов. Брадикардии сохраняются после этого времени в 14-44 % случаев. АВ-блокады встречаются достаточно редко (10 %) Интересно, что некоторые клинические исследования показывают, что только 45% пациентов сохранялют брадикардию через год после пересадки сердца. (Raghavan C, Maloney JD и соавт., 1995 - 1)
В нашей клинике имплантация постоянного кардиостимулятора потребовалась - 37 (77 %) пациентам, что превосходит литературные данные - (Anees Thajudeen, MD, MBBS; Eric C. Stecker, MD и соавт., 2012 — 2). Показаниями к имплантации ЭКС послужили: асистолия - 6, СССУ, синусовая брадикардия - 23, АВ-блокада — 8. Всем пациентам имплантированы двухкамерные (DDDR) устройства с функцией частотной адаптации. В последующем двум пациентам режим стимуляции изменен на однокамерный в связи с развитием хронической фибрилляции предсердий в одном случае, и наличием конкурентного синусового ритма предсердий донора-реципиента — в другом.


Таб.1.Сроки имплантации электрокардиостимулятора.

Таблица 1

Для оценки вариабельности сердечного ритма и степени «зависимости» пациента от кардиостимулятора использовался анализ гистограмм из памяти имплантируемых устройств.


Таб.2.Соотношение собственного и стимулированного ритма через 6 месяцев после операции.

Таблица 2

Полученные данные, в целом, соответствуют литературным.
У 4-х пациентов имплантируемые устройства были оснащены функцией «Home monitoring». В процессе удаленного мониторинга анализировалось наличие предсердных и желудочковых аритмий, а также параметры, объединенные в отдельную опцию - «монитор сердечной неостаточности» (HF-monitor) и включающие: процент желудочковой стимуляции, средний за сутки ритм сердца, нагрузка фибрилляцией предсердий, длительность физической активности в течение дня, показатели импедансов предсердного и желудочкового электродов, колебания которых являются наиболее ранними предикторами такого грозного осложнения, как реакция отторжения трансплантата. У 3 пациентов детектированы клинически значимые события: желудочковые нарушения ритма - 1 случай, предсердные нарушения ритма — 2 случаев, предсердные и желудочковые аритмии — 1, прогрессирование недостаточности кровообращения - 1 случай. В результате чего пациенты были вызваны на внеочередной осмотр, проведена коррекция терапии.
Выводы
Пациенты, которым потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора после ортотопической трансплантации сердца имели прогноз, сопоставимый с прогнозом тех, кто не требовал данной процедуры. Независимыми факторами риска для имплантации ЭКС, по литературным данным (Jones DG, Mortsell DH, Rajaruthnam D и соавт, 2011 - 4) являются: биатриальная техника анастомоза и возраст донора, что подтверждается полученными нами результатами. Дисфункция синусового узла как показание к имплантации электрокардиостимулятора была более распространена в ранние сроки после трансплантации сердца, а атриовентрикулярная блокада чаще представлена более поздно. Необходимость имплантации электрокардиостимулятора в отсроченном периоде после трансплантации сердца не связана с отторжением трансплантата или развитием васкулопатии. Система удаленного наблюдения «Home monitoring» позволяет своевременно выявлять изменения в состоянии пациентов и предотвращать развитие осложнений, в т.ч. таких, как реакция отторжения трансплантата.

Список литературы

1. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Трансплантация сердца // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского и Л. А. Бокерия.—М., 1989.—С. 589—598.
2. J Heart Lung Transplant. 1995 Nov-Dec;14(6 Pt 1):1081-9.Long-term follow-up of heart transplant recipients requiring permanent pacemakers.Raghavan C, Maloney JD, Nitta J, Lowry RW, Saliba WI, Cocanougher B, Zhu WX, Young JB.
3. J Am Heart Assoc.2012; 1: e001461originally published April 23, 2012,doi: 10.1161/JAHA.112.001461Arrhythmias After Heart Transplantation: Mechanisms and Management Anees Thajudeen, MD, MBBS; Eric C. Stecker, MD; Michael Shehata, MD; Jignesh Patel, MD; Xunzhang Wang, MD; John H. McAnulty Jr, MD; Jon Kobashigawa, MD; Sumeet S. Chugh, MD
4. J Heart Lung Transplant. 2006 Sep;25(9):1142-7.Permanent pacing after cardiac transplantation in the era of extended donors.Zieroth S, Ross H, Rao V, Delgado DH, Cusimano RJ, Thevarajah M, Cameron DA,Nanthakumar K.
5. Permanent pacemaker implantation early and late after heart transplantation: clinical indication, risk factors and prognostic implications. Jones DG, Mortsell DH, Rajaruthnam D, Hamour I, Hussain W, Markides V, BannerNR, Wong T.J Heart Lung Transplant. 2011 Nov; 30(11):1257-65. Epub 2011 Jul 23.
6. Pacing Clin Electrophysiol. 1999 Oct;22(10):1510-27.Optimal cardiac pacing after heart transplantation.Melton IC, Gilligan DM, Wood MA, Ellenbogen.