29 ноября 2015г.
Лекарственные средства по-разному влияют на параметры вариабельности ритма сердца (ВРС): одни увеличивают, другие – уменьшают, третьи – не изменяют. Увеличение ВРС, особенно у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), следует рассматривать как благоприятный эффект лекарственной терапии, возможно снижающий риск развития внезапной коронарной смерти. Между тем уменьшение ВРС является нежелательной реакцией даже у лиц, не имеющих в анамнезе ИБС, поскольку при этом может повышаться риск внезапной коронарной смерти. β - адреномиметики уменьшают ВРС за счет модуляции влияний симпатической нервной системы. В частности, показано снижение ВРС при воздействии сальбутамола. Бета-адреноблокаторы (БАБ) воздействуют на вегетативную регуляцию ритма сердца. Их применение у пациентов с ИБС приводит к значительному увеличению ВРС за счет усиления влияния парасимпатической нервной системы, предупреждает увеличение симпатических воздействий в ранние утренние часы.
Целью нашего исследования явилась оценка влияния ивабрадина на параметры ВРС у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Материалы и методы. Исследование одобрено этическим комитетом (выписка из заседания этического комитета при ВГМА им. Н.Н Бурденко от 12.11.2012 г.).
Под наблюдением находилось 120 мужчин с ускоренным синусовым ритмом с ИБС, стабильной стенокардией напряжения II-III ФК. ХСН I-II А стадии, в сочетании с ХОБЛ 1-2 ст. Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял от 50 до 60 лет. У 102 больных (88 %) отмечена артериальная гипертензия 1-2 степени, II стадии, медикаментозно скорригированная до целевых значений АД. Исследование являлось открытым, рандомизированным. Критерии рандомизации: ХОБЛ, ФК стенокардии.
Критерии исключения: наличие в анамнезе инфаркта миокарда, ОНМК, СД, ХПН, тяжелой артериальной гипертензии, тяжелых нарушений бронхо-легочной системы, фибрилляции предсердий, частой экстрасистолии высоких градаций.
На аппарате «Холтер-ДМС» проводилась суточная запись ЭКГ с оценкой параметров ВРС: SDNN (суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения), СВВР (средняя взвешенная вариация ритмограммы). Длительность заболевания ИБС составила 6±2 года, ХОБЛ 4±1 г.[1]
Пациенты рандомизированы в две группы (критерий рандомизации ФК стенокардии): ИБС и АКШ с сохраняющейся стенокардией ФК 1-2. Каждая из групп рандомизирована в 2 подгруппы (критерий рандомизации ХОБЛ): 1) получавших стандартную терапию ИБС (ББ, сиднофарм 2 мг/2 р. в день/кардикет 1 кап 1 р. в день, кардиомагнил 75/150 мг 1 р./в день триметазидин 35 мг 2р. в день и аторвастатин 20-40 мг в сутки) и терапию, направленную на улучшение бронхиальной проходимости - бронхолитики (тиотропия бромид или его комбинацию с β-2 агонистами длительного действия), муколитики; 2) с добавлением ивабрадина (кораксана) в дозе 10 мг/сут (по 5 мг 2 раза в сутки) первый месяц, по 7,5 мг 2 раза в сутки в течение последующих 2 месяцев. Указанные исследования проводились до начала исследования и ежемесячно в течение 3 месяцев. Таким образом, сформированы группы: ИБС+ББ, ИБС+ХОБЛ, ИБС+ХОБЛ+кораксан, АКШ+ББ, АКШ+ХОБЛ, АКШ+ХОБЛ+кораксан. Пациенты групп АКШ+ББ и ИБС+ББ в связи с максимальной дозой препарата и остающимися болями в сердце требовали коррекции лечения с добавлением к терапии кораксана (5 визит).
Ивабрадин не влияет на артериальное давление, поэтому риск гипотензии при его применении в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии отсутствует.
Графики и диаграммы выполнялись с использованием встроенного пакета прикладной графики и статистического анализа программы EXCEL - 2007 и пакета «Statistica 8.0» для Windows.
Результаты их обсуждение.
Параметр СВВР является количественной характеристикой вариабельности ритма сердца на исследуемом участке: чем меньше СВВР, тем более низкой можно считать ВРС [2]. Нормальные значения СВВР >900 мс. В Табл.1 отражена динамика СВВР от 1 к 4 визиту. В настоящем исследовании у всех больных выявлена пониженная ВРС. На фоне терапии кораксаном у данных больных отмечалась достоверная динамика увеличения СВВР между визитами. Вероятно, что развивающаяся вегетативная депрессия у больных после АКШ как на фоне оперативного лечения, течения самого заболевания, так и при сочетании с ХОБЛ снижает устойчивость функционирования регуляторных механизмов (р<0,05), а расширение диапазона устойчивости функционирования у пациентов данной категории происходит постепенно на фоне приема кораксана (р<0,05). Анализ наших данных показал, что параметр СВВР достоверно растет от 1 к 4 визиту у пациентов групп ИБС+ХОБЛ+кораксан и АКШ+ХОБЛ+кораксан (р<0,05). Самая низкая СВВР у пациентов после АКШ. В группах ИБС+ББ и АКШ+ББ, ИБС+ХОБЛ и АКШ+ХОБЛ СВВР не изменяется (р>0,05).
Значения СВВР, мс в исследуемых группах.
Таблица 1
|
группа
|
Медиана 1 визит
|
Медиана 2 визит
|
Медиана 3 визит
|
Медиана 4 визит
|
Медиана 5 визит
|
|
АКШ+ХОБЛ
|
535
|
540**
|
538**
|
540**
|
|
|
АКШ+ХОБЛ+кораксан
|
515
|
545*
|
625*
|
640*
|
|
|
АКШ+ББ
|
610
|
615**
|
615**
|
600**
|
720*
|
|
ИБС+ХОБЛ
|
550
|
560**
|
555**
|
560**
|
|
|
ИБС+ХОБЛ+кораксан
|
545
|
580*
|
630*
|
730*
|
|
|
ИБС+ББ
|
768
|
768**
|
773**
|
770**
|
840*
|
*-достоверность изменений p<0,05 в сравнении с предыдущим этапом
**- достоверность изменений p>0,05 в сравнении с предыдущим этапом
SDNN - стандартное отклонение NN интервалов за весь рассматриваемый период. Значение данного параметр <70мс является прогностически неблагоприятным фактором. Самые низкие значение у пациентов после АКШ в сочетании с ХОБЛ.
В Табл.2 отражено следующее: SDNN имеет самые низкие значение у больных АКШ+ББ, незначительно изменяясь по визитам, более высокие значение в группе ИБС+ББ, однако изменения по визитам выражены слабо. Четкое увеличение прослеживается в группах ИБС+ХОБЛ+кораксан и АКШ+ХОБЛ+кораксан, однако в группе АКШ+ХОБЛ+кораксан изменение от 3 к 4 визиту происходит менее заметно (р<0,05).
Значения SDNN, мс от 1 к 4 визиту в исследуемых группах.
Таблица 2
|
группа
|
Медиана 1 визит
|
Медиана 2 визит
|
Медиана 3 визит
|
Медиана 4 визит
|
Медиана 5визит
|
|
АКШ+ХОБЛ
|
55
|
55**
|
54**
|
56**
|
|
|
АКШ+ХОБЛ +кораксан
|
73
|
75*
|
82*
|
83*
|
|
|
АКШ+ББ
|
61
|
62**
|
62**
|
62**
|
80*
|
|
ИБС+ХОБЛ
|
74
|
74**
|
74**
|
73**
|
|
|
ИБС+ХОБЛ +кораксан
|
73
|
75*
|
82*
|
90*
|
|
|
ИБС+ББ
|
78
|
78**
|
78**
|
78**
|
85*
|
*-достоверность изменений p<0,05 в сравнении с предыдущим этапом
**-достоверность изменений p>0,05 в сравнении с предыдущим этапом
На Рисунке 1 отражено значительное статистически достоверное увеличение показателя ВРС - SDNN у пациентов АКШ и ИБС при сочетании ББ и кораксана, что является прогностически благоприятным фактором (р<0,05). При лечении кораксаном отмечается снижение частоты сердечный сокращений как при сочетании с ББ, так и без него, что способствует повышению вагального тонуса и уменьшению активности симпатической нервной системы, тем самым отдаляя склонность к желудочковым аритмиям и внезапной смерти. Показатель вегетативной регуляции системы кровообращения (SDNN) резко сниженный как у пациентов после АКШ на фоне ХОБЛ и так без него показывает достоверное увеличение этого параметра в течение 3 месяцев при добавлении в комплексную терапию кораксана, особенно при сочетании его с β-блокаторами, в частности с конкором в дозе 10 мг в сутки, что может свидетельствовать о восстановлении нарушенного вегетативного баланса.
Рис.1. Динамика SDNN у пациентов ИБС при сочетании ББ+кораксана.
Выводы: Применение ивабрадина в комплексном лечении больных со стабильной стенокардией II-III ФК при сочетании с хронической обструктивной болезнью легких способствует расширению диапазона вариабельности ритма сердца. Увеличение параметров СВВР и SDNN является прогностически благоприятным фактором, отдаляя склонность к желудочковым аритмиям и внезапной смерти.
Список литературы
1. Кочеткова И.В.Состояние кардиореспираторной системы у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких// Врач-аспирант «Научная книга» 2014- № 1,3(62)-с.436-44 2. Минакова И.В. Показатели спектрального анализа и традиционных параметров вариабельности ритма сердца у больных после реконструктивных кардиовмешательств /Вестник новых медицинских технологий. 2010.- Т. 17. -№ 2. -С. 133-136.
2. Минакова И.В. Показатели спектрального анализа и традиционных параметров вариабельности ритма сердца у больных после реконструктивных кардиовмешательств /Вестник новых медицинских технологий. 2010.- Т. 17. -№ 2. -С. 133-136.
