18 марта 2017г.
Ключевые слова: тканевый метаболизм кислорода, сердечная недостаточность, подострый ИМ, ХОБЛ, бета-адреноблокаторы.
Резюме. Изучены параметры ЭХО-кардиографии, ФВД у 134 больных ХСН II-III ФК по классификации ОССН (2002г) с ХОБЛ II и III стадии по GOLD (2006г) в стадии ремиссии без декомпенсации ХСН. в зависимости от характера нарушений тканевого обмена кислорода, разработана их медикаментозная коррекция с помощью бета-адреноблокаторов. После 24-х недельной терапии в двух группах группа больных (n1=74; n2=60)среди получавших бисопролол и метопролол в группе бисопролола , выявлено статистически значимое уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (на 16,7%, p<0,05) снижение показателя гематокрита крови на 7,2%, в 1-й и -3,4% во 2-й группах соответственно (p<0,05), что было опосредовано тормозящим нейро-гуморальную активность эффектом бисопролола на показатели тканевого обмена кислорода у больных ХСН с ХОБЛ. Снижение показателя интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) в группе бисопролола оказалось в 1,9 раза более выраженным в сравнении с группой лечения метопрололом.Положительное влияние на интенсивность тканевого потребления кислорода в группе бисопролола было ассоциировано с улучшением клинического состояния пациентов: снижением уровня диастолического АД, количества ангинозных приступов в сутки, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (r=-0,82, r=0,99, r=0,99, r=0,98 соответственно, p<0,05), положительным влиянием на структурно-функциональные параметры сердца: корреляция V1 и ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, Е/А, DT, IVRT (r=-0,98, r=0,99, r=0,99, r=0,99, r=-0,95, r=0,99, r=0,99 соответственно, p<0,05).Применение селективного бета блокатора суточного действия оказалось более эффективным у больных ХСН с наиболее высокой тканевой гипоксией. Использование полученных результатов и рекомендаций по ним в клинической практике может быть затруднено, вследствие недостаточной технической оснащенности ЛПУ [2] и ограничений институционального характера [3].
Key words: tissue exchange of oxygen, hart failure, subacute myocardial infarction, COPD, betta- adrenoblockers.
Abstract.Explore the parameters of ECHO-cardiography, tissue exchange of oxygen[1] and respiratory function in 134 patients with CHF II-III FC according to the Russian classification of CHRONIC Hart Failure (2002) with COPD stage II and III according to GOLD (2006) in remission without decompensation of CHF. Depending on the nature of the violation of tissue exchange of oxygen, developed their pharmacological treatment with beta-blockers. After 24 weeks of treatment in two groups group patients (n1=74; n2=60)among those receiving bisoprolol and metoprolol to bisoprolol group , there was a statistically significant decrease in the thickness of posterior wall LV (16.7%, p<0.05) decrease in the hematocrit of the blood is 7.2%, in the 1st and -3,4% in the 2nd groups, respectively (p<0.05) that was mediated inhibitory neuro-humoral activity effect of bisoprolol on indicators of tissue oxygen exchange in patients with CHF with COPD. The decline in the intensity of tissue oxygen consumption (V1) in the bisoprolol group was 1.9 times more pronounced in comparison with group therapy with metoprolol. Positive impact on the rate of tissue oxygen consumption in the group of bisoprolol was associated with an improvement in the clinical condition of patients: a reduction in the level of diastolic blood pressure, number of angina attacks per day, the number of received tablets of nitroglycerin (r=-0.82, r=0,99, r=0,99, r=0.98 respectively, p<0.05), positive influence on structural and functional parameters of the heart: correlation of V1 and LVEF, the LV DAC, the CRA LV TSKJ, E/A, DT, IVRT (r=-0,98, r=0,99, r=0,99, r=0,99, r=-0,95, r=0,99, r=0,99, respectively,
p<0.05).The use of a selective beta blocker daily actions have proven to be more effective in patients with CHF with the highest tissue hypoxia. The obtained results and recommendations on them in clinical practice may be difficult due to insufficient technical equipment of health facilities [2] and limitations of an institutional nature [3].
Нарушения микроциркуляции сопряженные с дисфункцией сосудистого эндотелия, лимитирующие доставку О2 в ткани у больных ХСН, имеют негативное прогностическое значение (Беленков Ю.Н. 2016).
Цель исследования. Изучить параметры ЭХО-кардиографии, ФВД у больных ХСН в зависимости от характера нарушений тканевого обмена кислорода, разработать их медикаментозную коррекцию с помощью бета-адреноблокаторов.
Материалы и методы исследования.
Оценку выраженности одышки проводили по шкалам Borg, MRC и BODE. Показатели внешнего дыхания (ФВД) оценивали с помощью спирографа. Исследованы 134 пациента от 45 до 70 лет, находившихся на стационарном этапе реабилитации острого инфаркта миокарда. I-я опытная группа состояла из 74 пациентов с ХСН II-III ФК по классификации ОССН (2002г) с ХОБЛ II и III стадии по GOLD (2006г) в стадии ремиссии без декомпенсации ХСН. II-я группа состояла из 60 больных острым инфарктом миокарда с ХСН II-III ФК без ХОБЛ.Исследование тканевого баланса кислорода осуществляли оксимонитором ОТ-101 («DATEX» Finland) открытым, предварительно откалиброванным, золотым электродом с помощью оригинальной методики [1].Определяли следующие параметры:V1 (% в сек) – показатель характеризующий интенсивность тканевого потребления кислорода и пропорциональный степени его дефицита в ткани: V1= (I1/I2 – 1) х 1,66,гдеI1 – исходное напряжение кислорода в ткани; I2 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии. V2 (% в сек) – показатель скорости восстановления кислорода в коже после декомпрессии исследуемой конечности: V2= (1 – I2/I3) х 1,66, где I2 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин окклюзии; I3 - напряжение кислорода в ткани через 1 мин после декомпрессии. Сатурацию крови кислородом (SaO2) определяли пульсоксиметром МР 110 (VICAMEDICA, Россия).
Полученные результаты. У больных I-й группы, в сравнении с больными 2-й группы, выявлены нарушения тканевого обмена кислорода: повышение в 5,8 разV1-показателя интенсивности тканевого потребления кислорода (2,1+0,6% в сек. и 0,36+0,15% в сек.) и лишь в 1,25 раз V2-показателя скорости постишемического восстановления кислорода (0,75+0,4% в сек. vs 0,6+0,45% в сек, p<0,05). Данные изменения тканевой гипоксии в 1-й группе в сравнении со 2-й группой, проявлялись более выраженным несоответствием между интенсивностью тканевого потребления кислорода и интенсивностью его постишеческой доставки. Отдельного внимания заслуживало то, что в 2-й группе больных постишемический микрососудистый резерв был выше интенсивности тканевого потребления кислорода в 1,7 раза,что могло быть связано с активизацией коллатерального тканевого кровотока.
Следовало ожидать,что интенсивность одышки должна быть выше у больных ХСН 1-й группы в сравнении со 2-й группой.В действительности, обратные корреляционные связи были установлены между V2 и показателями шкал Borg, MRС, BODE (r=-0,40; r=-0,41; r=-0,58 соответственно, р<0,05), а также между значениями сатурации крови кислородом и результатами шкалы BODE (r=-0,42, р<0,05). Гипоксическое состояние тканей дермы в 1-й группе больных подтверждено обнаружением корреляционных взаимосвязей средней силы между показателем V2 и ОФВ1, V2 и ФЖЕЛ, V2 и ПОСвыд. (r=0,65; r=0,64; r=0,56 соответственно, р<0,05).
Хроническая ишемия в группе больных ХСН с ХОБЛ отрицательно сказывается на ремоделировании сердечной мышцы. Достоверные корреляционные взаимосвязи средней силы выявлены между показателями V1, V2, SaO2 и структурно-геометрическими параметрами сердца (КСР ЛЖ, толщиной МЖП, ЗСЛЖ, размерами ЛП и ПЖ, ММЛЖ).
С целью подбора терапии 60 больных опытной группы в возрасте от 45 до 70 лет с ХСН II, III ФК в раннем постинфарктном периоде, страдающих ХОБЛ II, III стадии были рандомизированы на 2 группы: в 1- й основной (30 человек) в состав базисной терапии ХСН был включен бисопролол в дозе 6,9+ 1,8 мг/сут; во 2-й контрольной (30 человек) – метопрололтартрат в средней дозе 70,0+12,2 мг/сут. 24-х недельный прием бисопролола и метопрололатартрата в составе базисной терапии ХСН привел к значимому улучшению клинического состояния пациентов ХСН с ХОБЛ: достоверно снизился ФК тяжести ХСН.
После 24-х недельной терапии в 1-й группе больных получавших бисопролол, выявлено статистически значимое уменьшение толщины задней стенки ЛЖ (на 16,7%, p<0,05) снижение показателя гематокрита крови на 7,2%, в 1-й и -3,4% во 2-й группах соответственно (p<0,05), что было опосредовано тормозящим нейро-гуморальную активность эффектом базисной терапии ХСН с включением бисопролола на показатели тканевого обмена кислорода у больных ХСН с ХОБЛ. Снижение показателя интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) в группе бисопролола оказалось в 1,9 раза более выраженным в сравнении с группой лечения метопрололом.Положительное влияние на интенсивность тканевого потребления кислорода в группе бисопролола ассоциировано с улучшением клинического состояния пациентов: снижением уровня диастолического АД, количества ангинозных приступов в сутки, количества принимаемых таблеток нитроглицерина (r=-0,82, r=0,99, r=0,99, r=0,98 соответственно, p<0,05), положительным влиянием на структурно-функциональные параметры сердца: корреляция V1 и ФВ ЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, Е/А, DT, IVRT (r=-0,98, r=0,99, r=0,99, r=0,99, r=-0,95, r=0,99, r=0,99
соответственно, p<0,05).Применение селективного бета блокатора суточного действия оказалось более эффективным у больных ХСН с наиболее высокой тканевой гипоксией. Использование полученных результатов и рекомендаций по ним в клинической практике может быть затруднено, вследствие недостаточной технической оснащенности ЛПУ [2] и ограничений институционального характера [3].
Выводы.
1. Снижение показателя оксигенации крови, нарушение тканевого обмена кислорода в виде увеличения интенсивности тканевого потребления кислорода (V1) не пропорционально росту постишемического микрососудистого резерва (V2) является неблагоприятным признаком ремоделирования сердца у больных ХСН с ХОБЛ.
2. Больным ИБС ОИМ, осложненным СН II, III ФК с сопутствующей ХОБЛ II, III стадии в составе базисной терапии предпочтителен бисопролол в сравнении с метопрололомтартратом, имевшим менее выраженное улучшение показателей тканевого обмена кислорода, структурно-функциональных параметров сердца и показателей ФВД.
3.Выявление дермальных показателей нарушений тканевого обмена кислорода у больных ХСН с ХОБЛ может быть маркером ремоделинга сердца и показанием к медикаментозной коррекции бета-АБ микроциркуляторных резервов дыхания и кровообращения.
Список литературы
1 .Патент РФ на изобретение № 2135075 «Способ диагностики нарушения кровообращения». 10.02.1996г. Автор Апухтин А.Ф.
2 .Апухтин А.Ф. Мнения врачей о технической оснащенности регионального здравоохранения и внедрениях врачебных новаций за пять лет.Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.2014.№2(50).С.17-19.
3 .Апухтин А.Ф,Деларю В.В, Егоров В.Н, Прочная Е.Л. Мнения врачей о разработках и внедрениях отечественных инновационных технологий в здравоохранении.Ж.Социология медицины.2010.,№2.С.28-30.
Literature
1.RF patent for the invention № 2135075 "method for the diagnosis of circulatory disorders". 10.02.1996 Author Apukhtin, A. F.
2.Apukhtin A. F. doctors Opinions on technical equipment of regional health services and implementation of medical innovations in five years.Vestnik of Volgograd state medical University.2014, no.2(50).Р.17-19.
3.Apukhtin A. F.,Delarue V. V., Egorov V. N., Strong, E. L. Opinions of physicians on the development and implementation of domestic innovative technologies in health care/.J..The sociology of medicine.2010.No. 2.Р.28-30.
