17 апреля 2016г.
Актуальность проблемы восстановления функции магистральных нервных стволов после их травматизации не вызывает сомнения. Около 70% всех травм опорно – двигательной системы составляют повреждения верхних конечностей. К сожалению, в последнее время отмечается тенденция увеличения процента тяжелых сочетанных травм, включающих повреждение основных нервных стволов верхних конечностей, которое составляет до 7% всех случаев травматизации. Эта проблема имеет и важное социально – экономическое значение, вследствие возникновения стойкой нетрудоспособности лиц молодого возраста. Факторами ухудшающими прогноз и общее состояние пациентов являются хронические заболевания, среди которых, наиболее важное значение имеет сахарный диабет, частота распространенности которого в разных странах колеблется от 1,5% до 7%.
В большинстве случаев во время аутотрансплантаций нервных стволов в микрохирургии верхних конечностей, хирурги используют икроножный нерв. В настоящее время существует множество методик забора нерва, его частичной или полной пересадки, но нет критериев построения прогноза результатов оперативного вмешательства[7]. Подобный прогноз особенно важен для больных с хроническими заболеваниями и сахарным диабетом в частности.
Цель исследования – проанализировав эффективность использования аутотрансплантата различной длины (икроножный нерв) при тяжелых сочетанных травмах в микрохирургии верхних конечностей, у больных сахарным диабетом, составить прогноз эффективности данного оперативного вмешательства.
Материалы и методы
Объектами исследования послужили 30 пациентов: мужчины и женщины в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст составил 36,63±11,78), с различными сочетанными травмами верхних конечностей, включающих изолированное поражение одного из магистральных нервных стволов верхних конечностей (срединный, локтевой, лучевой нервы). Исследование проводилось в БУЗ ВО ВОКБ №1 (Воронежская областная клиническая больница №1) в 2014 – 2016 гг.
Все больные поступали в приемное отделение №1 БУЗ ВО ВОКБ №1 в порядке срочной помощи. Перед оперативным вмешательством, у всех пациентов был собран подробный анамнез жизни (включая тип сахарного диабета, длительность заболевания, применяемые препараты) и заболевания; все они были обследованы по стандартной схеме. Исследовали: общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая содержание глюкозы, анализ на группу крови, общий анализ мочи. Были проведены инструментальные методы обследования: ЭКГ, рентгенография травмированной области (компьютерная томография), при необходимости ультразвуковое исследование магистральных сосудов; алкогольное освидетельствование пациента. Все пациенты были осмотрены хирургом приемного отделения, дежурным микрохирургом, дежурным терапевтом (эндокринологом).
Среди поврежденных нервных стволов выделяли: повреждения срединного нерва (70%), повреждения локтевого нерва (20%), повреждение лучевого нерва (10%). Пластика всех этих нервных стволов осуществлялась с помощью икроножного нерва (nervus Suralis). Забор нерва в качестве аутотрансплантата осуществлялся одним из существующих способов[2]. Все больные, включенные в исследование, страдали сахарным диабетом 2 типа[4].
Объекты исследования были разделены на 3 группы.
Первую группу составляли 12 пациентов, поступивших в стационар в порядке скорой помощи, с травматическим поражением одного из магистральных нервов верхней конечности, с дефектом нервного ствола не более 4 см.
Вторую группу составляли 12 пациентов, поступивших в стационар в порядке скорой помощи, с травматическим поражением одного из магистральных нервов верхней конечности, с дефектом нервного ствола не более 8 см.
Третью группу составляли 6 пациентов, поступивших в стационар в порядке скорой помощи, с травматическим поражением одного из магистральных нервов верхней конечности, с дефектом нервного ствола более 8 см.
В условиях операционной оценивалось общее состояние нервного ствола, измерялась длина дефекта, измерялись различные антропометрические показатели. В послеоперационном периоде оценивались сроки заживления раны, сроки появление чувствительности, сроки восстановления функциональной активности[1].
При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, критерии Пирсона (χ2), W Вилкоксона и U Манна-Уитни. Различия показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p≤0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Все больные, входившие в исследование, в послеоперационном периоде получали адекватное медикаментозное лечение, включающее препараты для коррекции уровня глюкозы крови [5]. В третьей группе, в отличие от первой и второй, были несколько увеличены сроки заживления ран. Очевидно, это было связано с анамнезом заболевания – большей площадью раневой поверхности и более обширным поражением нервного ствола. Кроме этого, само наличие сочетанной травмы подразумевает повреждение кожных покровов, мышц, фасций, а так же нервных стволов в сочетании с повреждением артерий и вен. Тяжесть такой травмы пропорционально увеличивается в зависимости от площади поражения.
В тоже время в первой и второй группах не было существенных различий в сроках появления чувствительности и сроках функциональной активности, при условии тождественности длины аутотрансплантатов [3].
В третьей группе, наблюдалось удлинение сроков появления чувствительности, соответственно увеличение сроков госпитализации, а так же крайне негативный результат по восстановлению функциональной активности, что было связано с наличием большого дефекта нервного ствола и как следствие необходимости использования аутотрансплантата большей длины[2].
Было установлено, что среди всех прочих равных условий, важным в построении прогноза эффективности аутотрансплантации икроножным нервом в микрохирургии, стала длина трансплантата. Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую вошло 12 пациентов, у которых длина аутотрансплантата не превышала 4 см. Вторую подгруппу составляли 9 пациентов, у которых длина используемого аутотрансплантата была от 4 до 8 см. В третью подгруппу попали пациенты, у которых длина аутотрансплантата была больше 8 см [6].
Было замечено, что использование аутотрансплантатов длиной до 4 см, давало более благоприятный прогноз. Так среди всех пациентов первой подгруппы, положительный эффект был достигнут у 91,66% (11 пациентов из 12). Среди больных второй подгруппы, с длиной аутотрансплантата от 4 до 8 см, положительный эффект был достигнут у 66,66% (8 пациентов из 12). В третьей группе, с использованием аутотрансплантата длиной более 8 см, положительный результат был достигнут в 33,3% случаев (2 пациент из 6).
Выводы
1. На основании длины используемого аутотрансплантата возможно прогнозирование эффективности аутотрансплантации икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.
2. Благоприятный прогноз ожидается при использовании аутотрансплантатов небольшой длины (до 4 см). С увеличением длины аутотрансплантата, снижается вероятность достижения положительного результата.
Список литературы
1. Выбор тактики лечения осложнений сахарного диабета на основе нейросетевого моделирования / Д.В. Судаков [и др.] //. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013. – Т. 12. - № 4. – С. 1163 – 1165.
2. Высокое отхождение лучевой и локтевой артерий / А.В. Черных [и др.] // Журнал анатомии и гистопатологии. – Воронеж. – 2014. – Т. 3. - № 3 (11). – С. 63 – 65.
3. Комарова Е.В. Построение математической модели выбора вида оперативного вмешательства по результатам предварительной обработки информации / Е.В. Комарова, М.В. Фролов, Д.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 1. С. 135-137.
4. Математическое моделирование процесса лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.В. Судаков, Е.В. Стародубцева, О.В. Судаков, В.Н. Снопков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 4. С. 929-934.
5. Построение адаптивного алгоритма процесса лечения больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией / О.В. Родионов, Е.Н. Коровин, О.В. Судаков, Е.А. Фурсова, Д.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 3. С. 688-690.
6. Построение математической модели выбора вида лечебного воздействия у пациентов с синдромом диабетической стопы по результатам предварительной обработки информации / Д.В. Судаков, О.В. Родионов, Е.Н. Коровин, О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 4. С. 869-872.
7. Применение нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М.
Ходжамурадов [и др.] // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. – 2011. – Т. 54. - № 12. – С. 1012 – 1028.
