16 апреля 2016г.
Актуальность исследования
Острый средний отит (ОСО) остается актуальной проблемой в отоларингологии. По данным М.Р. Богомильского (1999), в структуре общей ЛОР патологии заболеваемость ОСО составляет около половины, а в нашей клинике 58,2% всех болезней уха и 11,2% всех заболеваний ЛОР органов.
Актуальность данной проблемы обусловлена не только частотой патологии, но и тяжестью течения, возможностью развития внутричерепных отогенных осложнений, развитием рецидивирующих форм заболевания, приобретающих затяжной характер и приводящих к развитию экссудативного, адгезивного среднего отита и стойкой тугоухости (Камалова З.З., Дмитриев Н.С.,2007; Семак Л.И. и соавт.,2008., Seven, H.,2005; Basavaraj S.,2005; Croche Santander B. et al.,2009)
Анатомо-физиологические особенности строения полости носа, перегородки носа и носовых раковин, наличие лимфоидной ткани в носоглотке обуславливают трудности в обеспечении полной санации среднего уха и восстановлении дренажной функции слуховой трубы, что предопределяет склонность к рецидивированию воспалительного процесса в среднем ухе.
Факторами, предрасполагающими к рецидивированию воспаления в среднем ухе и формированию затяжного характера процесса являются нарушение анатомии полости носа и носоглотки, нерациональное применение антибактериальной терапии (Козлов М.Я.,1981; Рязанцев С.В.,2007), снижение общей резистентности и повышение аллергизации организма, поздно выполненный парацентез (миринготомия) или отказ от него (Тарасова Г.Д.,2004), хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей (Минасян В.С., 2004).
Известно, что в лечении ОСО с перфоративной стадией особую значимость приобретает топическая терапия в очаге гнойного воспаления, успешность которой в значительной степени зависит от возможности дренирования и аэрации полостей среднего уха и воздействие на флору антибиотиками и гормонами. Однако высокие репаративные способности организма часто приводят к тому, что перфорация в барабанной перепонке закрывается раньше, чем купирован патологический процесс в барабанной полости, что становится причиной проведения повторных парацентезов, иногда неоднократных, т.к. существует опасность развития экссудативного среднего отита, отогенных осложнений и хронизации воспаления вследствие недостаточности вентиляции среднего уха. По мнению С.Я. Косякова и А.С. Лопатина (2002), неблагоприятный исход ОСО в виде рецидивирующего течения встречается достаточно часто и составляет до 1/3 случаев развития экссудативного среднего отита.
Продолжительное дренирование барабанной полости при ОСО может быть обеспечено установкой вентиляционной трубки (шунта), зафиксированной в барабанной перепонке, что широко применяется в терапии экссудативных средних отитов и носит название шунтирования барабанной полости. В США шунтирование барабанной полости при ОСО «с эффузией» (это понятие включает все средние отиты с наличием экссудата за барабанной перепонкой) получило широкое распространение (Healy G.B.1996). В результате данной операции уменьшается секреторная функция слизистой оболочки, улучшается аэрация и дренирование среднего уха, что позволяет значительно уменьшить явления экссудации (Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П.,1988; Гаращенко Т.И., Карнеева О.В.,1995). В нашей стране шунтирование в лечении ОСО встречается в работе И.Ф. Петрова, 2006.
Таким образом, применение шунтирования при лечении ОСО может повысить эффективность лечения и предотвратить рецидивы данного заболевания и представляет интерес для возможного внедрения в повседневную практику.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения ОСО отита с помощью шунтирования.
Задачи исследования
1. Провести комплексное обследование с ОСО и определить показания и противопоказания к шунтированию при ОСО.
2. Провести анализ комплексного лечения больных ОСО с использованием шунтирования.
3. Определить оптимальные сроки и показания к шунтированию при ОСО.
4. Провести сравнительную оценку результатов лечения ОСО с применением парацентеза и шунтирования.
5. Проанализировать состояние слуховой функции у больных с шунтированием барабанной полости в комплексном лечении ОСО в отдаленном периоде.
Научная новизна работы
Определение показаний и противопоказаний к проведению шунтирования при остром катаральном и гнойном среднем отитах. Изучение применения шунтирования в комплексном лечении различных форм ОСО (катарального и гнойного) и определение оптимальных сроков удаления шунта. Изучить эффективность шунтирования в сравнении с парацентезом при лечении острого катарального и гнойного среднего отитов.
Изучить эффективность применения шунтирования в комплексном лечении ОСО на основании результатов лечения пациентов с использованием шунтирования и стандартных схем лечения.
Общая характеристика больных и методов исследования
Изучены результаты лечения 62 больных в возрасте от 15 лет до 77 лет с диагнозом ОСО, которые госпитализировались круглосуточный и дневной стационары оториноларингологического отделения №2 для взрослых МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону» за период с 2010 по 2016 гг.
Группы больных - экссудативный средний отит (количество 42) и острый гнойный средний отит, доперфоративная (12) и постперфоративная (8) стадии (классификация Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Полякова Т.С.,1997).
Длительность заболевания в 20 случаях (32%) не превышала 2 суток с момента начала заболевания до обращения в стационар; в 27 случаях (44%) пациенты были осмотрены на 3-4 сутки от начала заболевания. У 40 пациентов (65%) пусковым моментом развития заболевания среднего уха явилась респираторная вирусная инфекция.
С целью диагностики и объективной оценки лечения заболевания среднего уха использовали следующие клинические и инструментальные методы исследования:
Всем пациентам в процессе лечения ежедневно проводили заднюю риноскопию, эндориноскопию и отоскопию с использованием отоскопа фирмы Welch Allyn (США) и микроскопа Carl Zeiss и Carl Kaps (Германия). Диагностическая эндоскопия полости носа, перегородки носа, носовых раковин и носоглотки была проведена всем пациентам с ОСО. Использовались жесткие эндоскопы со световолоконной оптикой фирмы «Karl Storz» (Германия) диаметром 4.0 мм с 0º и 30º оптикой.
Исследовалась микрофлора отделяемого из среднего уха всем 62 пациентам. Забор материала для проведения исследования выполняли в 1-2 сутки после поступления в стационар.
Всем пациентам при поступлении и перед выпиской из стационара было проведено исследование слуха методом акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии. Для выполнения акустической импедансометрии использовался импедансометр GSI 38 (США). Для проведения тональной пороговой аудиометрии использовали аудиометр Amplivox 270 (Англия).
Всем больным проводили лечение, включающее антибактериальную, десенсибилизирующую, муколитическую терапию, при необходимости дезинтоксикационную и обязательно санирующую терапию уха и полости носа.
В качестве стартовой терапии использовали антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины 2-3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Выбор антибиотика, дозы и пути введения основывался на тяжести состояния больного и анамнестических данных. Длительность антибактериальной терапии составила 5-10 дней.
Помимо антибактериальной терапии, назначалась десенсилибирующая терапия (супрастин, цетиризин), а также препараты с муколитическим действием (флуимуцил, АЦЦ).
Все больные получали местную терапию для купирования очага воспаления полости носа и носоглотки, среднем ухе. Выполняли аспирацию патологического отделяемого, носовые души; использовали сосудосуживающие капли и спрей (ксилометазолин 0.1%,).
Для санации уха проводили тщательную обработку наружного слухового прохода с целью удаления гнойно-эпидермальных масс, мешающих оттоку патологического отделяемого из среднего уха и проникновению лекарственных препаратов; при наличии перфорационного отверстия использовали антибактериальные капли Нормакс или Комбинил дуо.
Парацентез проводили по стандартной методике с использованием инфильтрационной анестезии раствором ультракаина 1,0 парацентезной иглой, разрез проводили в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки.
Шунтирование при лечении ОГСО применяли в следующих случаях:
- при необходимости повторного парацентеза в случае закрывшегося парацентезного отверстия или недостаточном оттоке отделяемого из полостей среднего уха, включая «пульсирующий эффект».
- при недостаточном оттоке и продолжении экссудации из ранее функционирующей самопроизвольной перфорации барабанной перепонки;
- при рецидиве ОСО или в случае, если в анамнезе были указания на рецидивирующие средние отиты.
Шунтирование осуществляли только под микроскопом Carl Zeiss и Carl Kaps (Германия) с использованием инфильтрационной анестезии раствором ультракаина 1,0 с применением титановых шунтов диаметром 1,25 и 1,5мм фирмы Kurz (Германия).
48 пациентам извлекали шунт через 30 суток. 10 пациентам шунт был удален через 14-16 дней, т.к. произошло его самостоятельное «выталкивание» из барабанной полости. Пациентам с рецидивом ОГСО (4 пациента) шунтирование пролонгировалась на срок около 3х месяцев до ликвидации причины нарушения дренирования слуховой трубы. Удаление шунта проводили под контролем микроскопа, как правило, совершенно безболезненно.
При отсутствии регенерации барабанной перепонки в течение 10 дней проводили консервативную мирингопластику с использованием пленки куриного яйца, силиконовой пленки и ИКТ «Экофлон» толщиной 0,5 мм.
Результаты исследований и их обсуждение
При комплексном обследовании 62 пациентов с ОГСО были отмечены следующие результаты.
Основополагающим критерием диагностики ОГСО были данные отомикроскопии. Ведущими отоскопическими признаками для верификации диагноза ОСО были гиперемия барабанной перепонки, выбухание, преимущественно в заднее-верхнем квадранте, непрозрачность (мутная), нарушение подвижности, наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой. Наиболее часто встречающимися отоскопическими признаками были гиперемия барабанной перепонки (100%), сглаженность контуров (100%), нарушение прозрачности (96%) и выбухание барабанной перепонки (89%). Спонтанная перфорация барабанной перепонки определялась в 9 % всех случаев.
Во всех случаях острого гнойного среднего отита после проведения парацентеза или шунтирования барабанной полости было проведено микробиологическое исследование отделяемого.
По результатам микробиологического исследования наличие микрофлоры в среднем ухе и носоглотке наблюдались в 95% случаев. Анализ выявленной микрофлоры показал, что среди выделенных возбудителей были S.pyogenes, S.aureus; S.pneumonia, единичный случай P. aeroginosa. Полученный микробный спектр в целом соответствует данным отечественных и зарубежных исследователей.
У всех пациентов, поступивших в стационар с диагнозом ОГСО, была диагностирована кондуктивная тухоухость 1 (8%) и 2 (92%) степени и «тип В» (наличие экссудата) по данным акустической импедансометрии.
Пациенты были разделены на три группы:
1 группу (10 пациентов) составили пациенты с ОГСО, перфоративная стадия, которым проводилось лечение по стандартной схеме без хирургических вмешательств, с применением местной и системной антибактериальной терапии.
2 группу (10 пациентов) составили пациенты с ОГСО, лечение которым проводилось по стандартной методике с применением парацентеза. После выполнения парацентеза и начала стандартной терапии у 4х пациентов отмечалась стойкая положительная динамика заболевания, выздоровление пациентов наступило в сроки 7 -10 дней. У 6 пациентов после выполнения парацентеза и начала лечения по стандартной схеме наступило улучшение состояния, но в течение 1-3 суток отмечалось закрытие парацентезного отверстия, возникала необходимость в возобновлении дренирования полости среднего уха. Всем 6 пациентам было рекомендовано шунтирование барабанной полости, проведена смена антибактериальной терапии в связи с неудовлетворительной динамикой лечения. Длительность антибактериальной терапии составила 10 дней. Средняя продолжительность лечения пациентов данной группы была 12±2 дня.
3 группу (42 пациента), которым в качестве способа трансмеатального дренирования при лечении ОГСО проведено шунтирование.
20 пациентам шунтирование выполнено вместо повторного парацентеза, из них - 10 пациентам – при недостаточном оттоке из парацентезного отверстия, 10 пациентам – при полностью закрывшемся парацентезном отверстии; 22 пациентам с указаниями на ОСО в анамнезе, шунтирование выполнено в качестве единственного вмешательства, альтернативного парацентезу. Продолжительность антибактериальной терапии составляла 5 – 7 дней.
Шунт барабанной полости в нашем исследовании должен был выполнить следующие основные функции:
- дренажную, т.е. обеспечить непрерывный отток патологического отделяемого из полости среднего уха;
- вентиляционную, обеспечив быструю аэрацию барабанной полости и предотвратив условия для образования экссудата.
- введение лекарственных препаратов, для воздействия на очаг воспаления.
В первые сутки после проведения шунтирования манипуляции в слуховом проходе не проводили из-за опасности смещения шунта. На следующий день применяли закапывание в слуховой проход ушных капель
«Комбинил дуо», туалет слухового прохода проводился под диагностическим микроскопом Karl Kaps (Германия). Необходимости в повторном шунтировании не возникало.
Средняя продолжительность стационарного лечения в данной группе пациентов составила 8±2 дня.
Данные акустической импедансометрии на 5-7 сутки после удаления шунта барабанной полости были - тип А (норма). Результаты тональной пороговой аудиометрии совершали через 30 дней после удаления шунта и восстановления целостности барабанной перепонки, которые также указывали на полное восстановление слуховой функции до возрастной нормы.
Примерно через 1 месяц после выписки из стационара пациентов 1 и 2 групп и удаления шунта у пациентов 3 группы нормализация отоскопической картины отмечалась у 60%; 65%; 97% пациентов 1, 2 и 3 групп соответственно.
Максимальное улучшение показателей акустической импедансометрии, тональной пороговой аудиометрии и отоскопической картины отмечалась в 3 группе пациентов, где в лечении ОГСО было проведено шунтирование. Среди пациентов, наблюдавшихся в 3 группе с ОГСО, рецидив ОСО наблюдался у 2 пациентов после удаления шунта. Этим пациентам была выполнено повторное шунтирование барабанной полости, а также коррекция структур полости носа (перегородки носа, нижних носовых раковин и лимфоидной ткани носоглотки). При анализе результатов различных схем лечения при ОГСО нами подтверждена важность обеспечения адекватного дренирования и вентиляции барабанной полости. Применение парацентеза делает возможным отток патологического отделяемого и аэрацию полости среднего уха; использование шунтирования позволяет обеспечить дренирование и вентиляцию среднего уха на необходимый срок, что ускоряет сроки клинического выздоровления и снижает частоту рецидивов ОГСО.
Сравнение клинических данных подтвердило положительную роль трансмеатального дренирования и вентиляции полостей среднего уха в лечении ОГСО. Шунтирование обеспечивает наличие стойкого дренажного и вентиляционного отверстия в барабанной перепонке на необходимое время, что позволяет купировать болевой синдром, ускорить сроки клинического выздоровления, а также добиться полной элиминации патологического содержимого из барабанной полости, предотвращая развитие экссудативного отита и кондуктивной тугоухости.
Результаты сравнения стандартных схем лечения ОГСО и применения шунтирования показали лучшие результаты восстановления слуховой функции у пациентов в случае, когда в комплексной терапии ОГСО использовалось шунтирование.
Отражена позитивная роль трансмеатального дренирования полостей среднего уха в лечении ОГСО и предложено использование шунтирования при лечении данного заболевания. Полученные результаты позволяют разработать дифференцированную лечебную тактику, направленную на сокращение сроков лечения, предупреждение рецидивирования и перехода ОСО в стадию резидуального воспаления, более быстрое восстановление слуховой функции и позволяющую избежать повторных парацентезов, иногда многократных.
Выводы
1. Шунтирование является эффективным методом лечения острого гнойного среднего отита на доперфоративной стадии, особенно с указанием в анамнезе на повторные средние отиты, так как позволяет в короткий срок добиться полноценной санации барабанной полости ускорить восстановление слуховой функции, а также при раннем закрытии парацентезного отверстия.
2. Применение шунтирования в комплексе лечения острых гнойных средних отитов предотвращает необходимость повторного парацентеза и сокращает сроки клинического выздоровления в 2 раза.
3. Шунтирование в лечении острого гнойного перфоративного среднего отита является многофакторным лечебным воздействием, способствующим улучшению дренирования, вентиляции полостей среднего уха и обеспечивающим возможность топического введения лекарственных препаратов.
4. Особенностью ведения пациентов с острым гнойным средним отитом после шунтирования является минимализация манипуляций в течение 3-5 суток с момента установки шунта, визуальное и динамическое наблюдение за состоянием экссудации в барабанной полости ЛОР врачом до момента удаления шунта.
5. Рекомендуемые сроки функционирования шунта составляют 30 дней при остром гнойном среднем отите и до 3 месяцев при рецидивирующих гнойных средних отитах.
6. Шунтирование в комплексе лечения острого гнойного среднего отита позволяет добиться полной элиминации патологического содержимого из барабанной полости, предотвращает развитие экссудативного отита и тимпаносклероза, ускоряет процесс восстановления слуха в 1,8 раза и предупреждает развитие стойкой кондуктивной тугоухости.
7. Шунтирование при патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки позволяет провести плановую санацию и устранить риск рецидива отита.
8. Данный метод в настоящее время доступен при наличии микроскопа в амбулаторных и стационарных условиях.
9. Адекватное обезболивание имеет значение при проведении шунтирования и рекомендуется под местной анестезией раствором ультракаина.
10. Сроки шунтирования определяются в зависимости от клинико-анамнестических данных. Пациентам, у которых острый гнойный средний отит был первым, допускается удаление шунта через 30 дней; пациентам с указанием в анамнезе на рецидивирующие острые средние отиты рекомендуется пролонгировать вентиляцию барабанной полости на срок до 3 месяцев с момента установки шунта.
11. Контрольное аудиологическое обследование методом акустической импедансометрии и тональной пороговой аудиометрии после удаления шунта должно проводится обязательно через 1 месяц.
12. Эндоскопическое исследование полости носа, перегородки носа, носовых раковин и носоглотки с оценкой состояния глоточных устьев слуховых труб рекомендуется проводить всем пациентам после перенесенного ОСО с целью определения дальнейшей тактики лечения.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику работы оториноларингологического отделения №2 для взрослых МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г.Ростова-на-Дону».
Список литературы
1. Камалова З.З. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом. Москва, 2009 - с.-99
2. Лопатин А.С. Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа. Москва 2011.
3. Мартынова Т.А. и соавт. Преимущества цифровой видеоотоскопии в диагностике острых и хронических заболеваний среднего уха у детей и подростков // Педиатрия.- 2011.- том 90, №3. - С.78-80
4. Пожарская А.М. и соавт. Первый опыт применения тимпаностомии в лечении острого среднего отита у детей // Вестник оториноларингологии. – 2011. - №6. - С.85-87.
5. Тарасов Д.И. Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Курск, 1987.
