18 марта 2017г.
Паранеопластический синдром (ПНС) — клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ [1,6,18,22]. ПНС наблюдается у 15% больных злокачественными опухолями [2,8,24].
При злокачественных опухолях различной локализации нередко наблюдаются клинико-лабораторные проявления, присущие многим ревматическим болезням (РБ): системной склеродермии, системной красной волчанке, дерматомиозиту, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена и др. Хронологически ПНС может предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними и раз-виваться уже после установления опухолевого процесса [3,5,7,21,22,24]. Кроме развития ПНС, возможно сочетание злокачественных опухолей с развитием различных РБ. Кроме того, злокачественные опухоли различной локализации могут развиваться на фоне РБ, в частности на фоне системной склеродермии — альвеолярноклеточная карцинома, аденокарцинома пищевода, рак молочной железы; системной красной волчанки — болезни лимфоретикулярной ткани; ревматоидного артрита и синдрома Шегрена — болезни лимфоидной ткани. Риск развития онкопатологии возрастает при назначении различных иммуносупрессоров, особенно при длительной терапии этими препаратами и в высоких дозах [7,8,10,12,14,18].
Общность ревматических и онкологических заболеваний объясняется как схожими этиологическими факторами (вирусы, внешнесредовые триггерные агенты, наследуемая предрасположенность, нарушения иммуноспецифической и неспецифической резистентности), так и патогенетическими механизмами (антигенное воздействие опухоли с участием клеточных и гуморальных звень-ев иммунитета приводит к развитию иммунокомплексной патологии) [6,7,8].
Диагностика ПНС и различных сочетаний РБ со злокачественными опухолями значительно затруднена. Наибольшие диагностические трудности воз-никают в случаях, когда ПНС (лихорадка, поражение кожи и суставов и др.) и типичные проявления ревматических болезней предшествуют местной симп-томатике злокачественной опухоли. Они трактуются как самостоятельное за-болевание или синдром, и назначается соответствующее лечение. Благодаря успешной терапии больные с системными заболеваниями соединительной тка-ни доживают до возраста, когда риск развития злокачественной опухоли, как второй болезни, повышается, особенно при отягощенном семейном анамнезе [2,5,6,18,22].
Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматомиозит (ДМ). Частота опухолевого ДМ составляет у взрослых больных 15-30% [7,10-13,16,20] среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50% [19]. Возможно развитие ДМ при злокачественных опухолях различной локализации. Опухолевый дерматомиозит почти с одинаковой частотой встре-чается у мужчин и женщин в виде типичной клинической симптоматики пора-жения кожи и мышц (дерматомиозит) или только мышц (полимиозит). Особенности паранеопластического ДМ: развитие после 40-50 лет; тяжелое, преи- мущественно острое и подострое течение с неуклонным прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению стероидами и цитостатиками [5,6,16,20,23]. Нередко заболевание протекает с другими «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.). По клиническим проявлениям опухолевый ДМ практически не отличается от идиопатического варианта, поэтому при развитии ДМ, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо исключить злокачественную опухоль [7,16,18]. Картина острого или подострого ДМ/ПМ обычно выступает на первый план, чем, возможно, объясняется нередко позднее выявление неоплазмы. Однако при отсутствии онкологичесской настороженности даже явная опухолевая симптоматика нередко расценивается как системные проявления ДМ/ПМ. Данное обстоятельство предполагает необходимость во всех случаях ДМ/ПМ, но особенно у больных старше 40 лет, проводить тщательное (в том числе в динамике) обследование для исключения опухоли. Особое внимание следует обращать на атипичные и резистентные к лечению случаи ДМ/ПМ [6,7,15].
Паранеопластический ДМ может предшествовать опухолевому росту, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющейся злокачественной опухоли. Симптоматика опухоли в первые три года после начала болезни, как правило, не выявляется. После радикального лечения злокачественной опухоли клинические проявления ДМ обычно исчезают, а их рецидив сви-детельствует о метастазировании опухоли [8,10,16,18].
Клинический случай. Пациентка Л., 45 лет, находилась на стационарном лечении в ревматологическом отделении с 29.10.13 г. по 14.11.13 г. Жалобы при поступлении: на папулезные высыпания по всем кожным покровам, не сопровождающиеся зудом, отечность лица, повышение температуры тела до 37,50 С, слабость в верхних и нижних конечностях, слабость в мышцах предплечий и голеней, затрудненное глотание, осиплость голоса, сухой кашель, сухость во рту, першение в горле, заложенность носа, общую слабость. Анамнез заболевания: считает себя больной с января 2013 г., когда переехала в г. Москва, где работала продавцом (контакт с консервантами, частые переохлаждения). В июле стали беспокоить зудящие высыпания на коже ног; лечилась у дерматолога – без положительной динамики. В конце июля высыпания приняли генерализованный характер, повысилась температура до 38,30 С, присоединились жалобы на слабость в верхних и нижних конечностях, осиплость голоса, сухой кашель, общая слабость. Весь период пациентка продолжала работать. С июля по октябрь трижды госпитализировалась в аллергологическое отделение. Саранска с диагнозом: «Генерализованный аллергический дерматит. Отек Квинке лица». Отмечалась кратковременная положительная динамика на фоне лечения ГК, антигистаминными средствами. Последняя госпитализация с 19.09. по 11.10.13 г. В этот период стала жаловаться на слабость в мышцах конечностей, отмечалась гипотрофия мышц ног, появился параорбитальный отек, отмечалось повышение СОЭ до 45 мм/час, снижение Hb до 94 г/л. Ухудшение самочувствия в течение недели: вновь появились высыпания, осиплость голоса, затрудненное глотание. Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, температура – 37,50 С. Отек лица, губ, параорбитальный отек. Кожа лица «бугристая», плотная, отечность кистей, стоп, предплечий, голеней. По всему телу распространенная эритематозно-папулезная с синюшным оттенком сыпь, сливная, создается ощущение «бугристости», гипертрофии кожи. При пальпации кожа лица, воротниковой зоны, надплечий, голеней – плотная. Болезненность при пальпации мышц конечностей. Рот открывает с затруднением из-за отека губ; на слизистой оболочке щек – афты. Не может задержать руки в вертикальном положении из-за их слабости, присев - самостоятельно встать со стула. В легких – дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧД 22-24 в мин. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, систолический шум над всеми точками, ритм правильный, ЧСС – 76 уд/мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При обследовании периферических лимфоузлов отмечено заметное увеличение паховых справа и подмышечных слева, шейных лимфоузлов. Диагноз при поступлении: «Дерматомиозит, подострое течение, активность III (дерматит, идиопатический отек лица, туловища, конечностей, мышечная слабость). Исключить паранеопластический синдром».
Результаты обследования. ОАК: Hb 91 г/л; эритроциты 2,3·10 12 /л; лейкоциты 10,9 ·10 9/л; п/я 1%; с/я 59%; лимфоциты 35%; моноциты 1%; тромбоциты 150 · 10 9 ; СОЭ 15 мм/час; ОАМ (10.11.08 г.): уд.вес 1017; следы белка; эпителий пл. 4-7 в п/зр; лейкоциты 3-4 в п/зр; бактерии +; слизь +; Биохимический анализ крови: общий белок 63 г/л; альбумины 54%, глобулины: ά15%, ά2 9%, β 12%, γ 20%; АсТ 14 Е/л; АлТ 20 Е/л; ЩФ 113 Е/л; КФК 48 Е/л; 29 Е/л; 39 Е/л; билирубин: общий 15мкмоль/л; непрямой 15 мкмоль/л; серомукоид 0,45; СРБ отр.; мочевина 6,4 ммоль/л; креатинин 84 мкмоль/л; холестерин 5,11 ммоль/л; СКФ 95 мл/мин; Активность С 1-ингибитора: 115% (N 70-130%) - анализ был сделан для исключения ангионевротического отека. Иммунограмма: Значительно выраженный лейкоцитоз с повышением абсолютного числа л/ф, н/ф; повышение метаболической активности н/ф; гипериммуноглобулинемия класса М с повышением ЦИК; уровень общей комплементарной активности повышен; УЗИ органов брюшной полости и почек: умеренная гепатомегалия, диффузное уплотнение паренхимы печени, УЗ-признаки хронического холецистита, хронического панкреатита; незначительная пиелоэктазия, уплотнение члс почек, УЗ-признаки хронического пиелонефрита; увеличение паховых и подвздошных л/у. УЗИ органов малого таза: миома матки, киста правого яичника, спаечный процесс; ФГДС: Хронический очагово-атрофический гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс, признаки панкреатита; ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 90 в мин, норм положение ЭОС, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, дистрофические изменения в миокарде; R-гр органов грудной клетки в 3-х проекциях: рентгенологическая картина хронического бронхита, расширение верхнего средостения (вероятно за счет увеличения л/у); Осмотр гематолога: данных за острый лейкоз, хронический лимфолейкоз нет; для исключения лимфомы рекомендовано иммуногистохимическое исследование лимфоузлов. Осмотр онколога: для исключения онкопатологии рекомендована операционная биопсия паховых л/у справа с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием; Пульмонологическая комиссия: клинически и R-ки больше данных за саркому средостения. Осмотр миколога: афтозный стоматит; Осмотр чел.-лицевого хирурга: язвенно-некротический стоматит Венсана; Микроскопическое исследование биоптатов с языка, твердого неба: в биоптатах из полости рта пласты многослойного эпителия, фибринозно-некротический детрит, где встречаются симпласты опухолевых клеток, возможно лимфоидного происхождения; Гистологическое исследование биоптатов (л/у правой паховой области и кожа левой голени: в исследуемом материале гистологическая картина соответствует лимфоме.
Для дальнейшего лечения больная 13.11.08 г. переведена в РОД с диагнозом: «Саркома средостения» Таким образом, диагностика ПНС и различных сочетаний РБ со злокачественными опухолями значительно затруднена. Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, особенно это касается ревматологов, поскольку опухо-ли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуют как самостоятельное ревматологическое заболевание, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии.
Список литературы
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М. Медицина, 1993,231-242.
2. Дедкова Е.М., Рабин А.С. Паранеопластические заболевания. М., Медицина, 1977, 136.
3. Дикштейн В.В., Влодавский В.А. Паранеопластические синдромы и реакции при раке почек. Вопросы онкологии, 1983, 29, 4, 94-100.
4. Кривошеин А.Б. К вопросу о прогностическом значении паранеопластических дерматозов.Современные вопросы дерматологии и венерологии, Новосибирск, 1993, 20-22.
5. Мухин Н.А. Неспецифические синдромы в практике врача. Клинич. мед., 1990, II, 105-100.
6. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В. Бунчука. М., Медицина, 1997.
7. Фомина Л.Л. Паранеопластические синдромы в ревматологии. Науч.-практич. ревматология, 2002;40 (2): 4, 17–20.
8. Черенков В.Г. Клиническая онкология: руководство для студентов и врачей. М., ВУНМЦ М3 РФ. 1999, 384.
9. Ang P., Sugeng MAV.i Sliua S.H. Classical and amyopathic dermatomyosilis seen at the National Skin Centre of Singapore: a 3-year retrospective review of their clinical characteristics and association with malignancy Ann.Acad.Med.Singapore, 2000, 29, 2, 219-223.
10. Aotsuka A., Hotoon T. Paraneoplastic dermaiomyositis. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu, 2000, 29, 4, 373-376.
11. Bachnvannl.M., Vetter W. Pitfalls in diagnosis of polymyalgia rheumatica temporal arteritis. Schweiz Rundseh Med. Prax., 2000, 89, 20, 879-884.
12. Bergia F., Vaccaro М., Guarneri F. et al. Dermatomyosilis associated with IgG-myelo-ma.Br.J.Dermatol., 2001. 144, I, 200-201.
13. Boussen H., Mebazaa A., Gritli S. et al. Dermatomyositis and nasopharyngeal carcinoma: 3 cases. Ann.Dermatol.Venerol., 2000, 127, 4, 389-392.
14. Buyuhpamukcu М. Hazar V. Tinaztepe K. et al. Hodgkin's disease and renal paraneoplastic syndromes in chidhood. Tur.J.Pediatr., 2000, 42, 2. 109-114.
15. Chen Y.J., Wu C.Y., Shen J.L. Predicting factors of malignancy in dermatomyositis and polymyositis: a case-conLrol study. Br. J.Dermatol,, 2001, 144, 4, 825-831.
16. Daryanani S. Dermatomyositis and breast cancer. J.CIin.Oncol., 1998, 16, 8, 2890-2891.
17. Di Stasi S.М., Poggi A., Giannantoni A., Zampa G. Dermatomyositis associated with testicular germ cell cancer. J.Urol., 2000, 163, 1, 240.
18. Fam A.G. Paraneoplastic rheumatic syndromes. Clin.Rheumaiol., 2000, 14, 3, 515-533.
19. Grau J.M., Perea M. Dermatomyositis with the features of inclusion body myositis associated with carcinoma of the bladder: a true association? BrJ.Dermatol., 2000, 143, 3, 671.
20. Inuzuka М. Tomita K., Tokura K., Takiyawa M. Acquired ichthyosis associated wilh dermatomyositis in a patient with hepatocellular carcinoma. Br.J,Dermatol., 2001. 144, 2, 416417,
21. Querfeld C., Sollberg S., Huerkamp C. el al. Pseudoscleroderma associated with lung cancer: correlation of collagen type I and connective tissue growth factor gene expression. Br.J.Dermatol., 2000, 142, 6, 1228- 1233.
22. Sanchez-Guerrero J., Gutierrez-Urena S., Vidaller A., et al. Vasculitis as a paraneoplastic syndrome. Report of 11 cases and review of the literature. J.Rheumatol., 1990, 17, II, 14581462.
23. Song H., Peng J., Qui Q. Nasopharyngeal carcinoma and dermatomyosilis (analyses оf 12 cases). Lin Chuang Er Bi Yan Hou Re 2a Zhi, 1998, 12, 9, 401-403.
24. Stummvoll G.H., Aringer М., Machold K.P. e l al. Cancer polyarthritis resembling rhe-umatoid arthritis as a first sign of hidden neoplasma. Report of two cases and review of literature. Scand.J.Rheumatol., 2001, 30, I, 40-44.
