17 апреля 2016г.
Резюме.
Потребность паллиативной помощи колеблется от 37,4 до 89 % тяжелых терапевтических больных, в том числе больным пульмонологического профиля, страдающих терминальными стадиями болезней респираторной системы. Качество жизни этих больных ниже, чем у больных раком легкого. Комплекс паллиативных мероприятий проводится в стационаре (паллиативном центре) или амбулаторно на дому (выездной патронажной службой) и включает в себя: медикаментозную терапию, физиотерапию, нутритивное питание, методы улучшения дренажной функции бронхов, психологическую коррекцию, сопроводительную кислородотерапию, в том числе инвазивную и неинвазивную вентиляцию легких.
Ключевые слова: паллиативная помощь, тяжелая респираторная патология, рак легкого, качество жизни.
Паллиативная медицина – особый вид медицинской помощи прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии развития с неблагоприятным прогнозом жизни, целью которого является сохранение достоинства и качества жизни тяжелых «некурабельных» больных. В последнее время изменилось отношение к понятию «некурабельность». Пациенты с «некурабельным» заболеванием сейчас не рассматриваются как медицинская неудача, как больные, которым более ничего не дано. Они нуждаются в специализированной паллиативной медицинской помощи, «требующей значительного искусства, целью которой является изучение и лечение болезни» Dr. Michael Kearney, (1). Несмотря на увеличение бюджетов здравоохранения, развитие медицинских технологий, больные не всегда получают ту помощь, которая соответствует их потребностям. Кроме того, даже в медицинских кругах существует искаженное представление о паллиативной помощи как некоторой полумеры, некого мероприятия, дающего только временный выход из затруднительного положения. На самом деле, паллиативная помощь, согласно определению ВОЗ представляет собой направление медико – социальной деятельности целью которого является улучшения качества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями уносящего жизнь заболевания, путем предотвращения страдания и избавление от него при тщательной оценке физических, социальных и духовных проблем. То есть, основной задачей паллиативной медицины является практическая разработка медицинских вмешательств, направленных на облегчение тяжелых проявлений заболевания, улучшения качества жизни неизлечимых больных. Перспективным направлением научных исследований паллиативной медицины является усовершенствование помощи в специализированных разделах медицины, изучение патологических синдромов неизлечимых больных, внедрение в клиническую практику лечебных методов, включающих минимальные инструментальные, фармакологические вмешательства, способных улучшить качество жизни пациента.
До сих пор в России отсутствует отечественный регистр неизлечимых больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Потребность этой помощи колеблется от 37,4 до 89 % всех умирающих больных, из которых 1/3 онкологических и 2/3 неонкологических (2). Определенная роль из этих двух третей неонкологических пациентов отводится больным пульмонологического профиля, страдающих терминальными стадиями болезней респираторной системы.
В зарубежной литературе упоминаются некоторые заболевания, требующие оказания комплекса паллиативных медико – социальных вмешательств, в частности идиопатический лёгочный фиброз, терминальная стадия хронической обструктивной болезни лёгких, муковисцедоз (3,4).
На наш взгляд, реестр этих болезней может быть расширен, в их число можно добавить тяжелую форму бронхиальной астмы, осложнившиеся развитием хронического легочного сердца и бивентрикулярной недостаточностью кровообращения; фиброзирующий альвеолит, сопровождающиеся прогрессированием дыхательной недостаточности с необходимостью проведения длительной малопоточной кислородотерапии, инвазивной и неинвазивной вентиляции легких, а также проводимой по показаниям, транспантации легких. Перспективным является разработка методов хирургической редукции лёгочной ткани, трансплантации лёгких, которые в перспективе являются важными компонентами паллиативной помощи этим больным. Операции по уменьшению объема легкого проводится путем удаления части лёгкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Разработана методика этого хирургического вмешательства у больных тяжелой ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки. Другим хирургическим методом, способным улучшить качество жизни и функциональные показатели является трансплантация лёгких. Критериями отбора для трансплантации считается снижение объема форсированного выдоха за первую секунду менее 25 % ОФВ 1 от должных величин, снижение РаО2 менее 55 мм рт ст, повышение РаСО2 более 50 мм рт ст, высокая легочная гипертензия с повышением давления в лёгочной артерии более 40 мм рт ст (5).
Главным препятствием к оказанию помощи тяжелым лёгочным больным на поздних стадиях этих заболеваний является непредсказуемость так называемой «траектории заболевания» (6).
Понятие «траектории заболевания» известно давно, в последнее время оно модифицировано, что обусловлено совершенствованием медицинских технологий, развитием междисциплинарных дисциплин, в частности онкологии, пульмонологии, онкопульмонологии. Это привело к тому, что часть пациентов, которые раньше были обречены на смерть, сейчас выживают ценой превращения в хронических больных и страдают заболеванием, от которого невозможно полностью избавиться. Естественное течение этого заболевания характеризуется прогрессированием и завершается его декомпенсацией с неизбежным летальным исходом. Этот конечный период болезни определяется клинической картиной основного заболевания, его осложнениями, наличием сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии, психологическими и социальными последствиями, обусловленных наличием хронического прогрессирующего заболевания.
Таким образом, рассматривая траекторию болезни, можно выделить конечный период с более или менее выраженной терминальной фазой. Но «траектории болезни» хронических респираторных заболеваний и онкологических заболеваний могут быть различны.
«Траектория болезни» пульмонологического больного чаще всего характеризуется медленным снижением функциональных показателей с драматическим периодом обострений, которые иногда приводят к неожиданному летальному исходу. Течение этих респираторных заболеваний отличается от хода развития онкологических заболеваний (например, рака лёгких), при которых функциональное состояние больных длительное время сохраняется на удовлетворительном уровне, а затем наступает короткий период ухудшения за несколько дней или недель до смерти. (7). Оценка течения, тяжести этих неонкологических респираторных заболеваний затруднительны, поскольку прогрессирование заболеваний происходит неравномерно и не позволяет точно определить прогноз. Необходимо также учитывать проблемы, характерные для России. Сложности, связанные с уходом, медицинским обслуживанием, добыванием нужных медицинских препаратов, их дороговизна, дефицит среднего и младшего медицинского персонала, нехватка транспортных средств, необходимых для выезда консультативной патронажной службы, страдания родственников пациента усиливают сложности оказания медицинской помощи этой категории больных. Улучшение качества жизни пациентов с конечной стадией хронических лёгочных заболеваний является одной из важнейших медико – социальных проблем современного здравоохранения, помочь решению которой призвана паллиативная медицина.
В настоящее время опубликованы немногочисленнее работы сравнительного анализа качества жизни тяжелых больных респираторной патологией и онкологических больных. Currtis I.R et al., 2009 г (8) провели сравнительный анализ качества жизни больных неоперабельной формой рака легкого 4 стадии и тяжелой формы хронической обструктивной болезни легких. В исследование включено 58 больных ХОБЛ и 59 больных раком легких. Примерно равное число больных в обеих группах испытывали потребность в помощи, направленной на обеспечение комфорта (64,2±0,2% и 62,9±0,3% соответственно). В группе больных ХОБЛ большему количеству пациентов проводилась легочная вентиляция, чем у больных раком легкого (70% и 20%), четверть больных хронической обструктивной болезнью лёгких подвергшейся искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после купирования обострения выписаны из стационара. Количество онкологических больных достигших стабилизации состояния после ИВЛ значительно ниже и составило лишь семь процентов. Средняя шести месячная выживаемость больных ХОБЛ, подвергшихся паллиативному вмешательству, в 2,4 раза выше, чем у больных раком легкого (71,3±0,4 % и 28,7±0,3%).
По результатам других исследований у больных хронической обструктивной болезнью легких в отличие от больных раком легких отмечено более значительное снижение качества жизни. Gore с авторами, 2000 г (9) изучили качество жизни 50 больных ХОБЛ с выраженными функциональными нарушениями (ОФВ 1 менее 0,75 л), у которых была как минимум одна госпитализация в течение года по поводу усиления дыхательной недостаточности. Группу сравнения составили 52 больных неопрерабельным раком легких. Для оценки качества жизни использовали критерии, принятые Всемирной организацией здравоохранения. Качество жизни оценивалось по пяти критериям: 1. Физические (сила, энергия, усталость, дискомфорт, сон), 2. Психологические (фон настроения, внешний вид, переживание, самооценка, концентрация внимания), 3. Уровень независимости (повседневная активность, зависимость от лекарств, зависимость от окружающей поддержки), 4. Общественная жизнь, 5. Окружающая среда (быт, благополучие, доступность и качество медицинской и социальной помощи). При обострении ХОБЛ больные испытывали больший дискомфорт и снижение толерантности к физической нагрузке (большую усталость), чем больные с раком легкого. Психологический фон больных двух групп примерно равный с тенденцией снижения настроения, уровня самооценки у пульмонологических больных. Уровень независимости низкий у больных раком легкого в сравнении с пациентами ХОБЛ, а быт благополучие, доступность и качество медицинской помощи онкологических больных выше, чем пациентов хронической обструктивной болезни легких. То есть, по трем из пяти оцениваемых критериев качество жизни больных ХОБЛ ниже, чем больных раком легкого.
Classens M.T, Lynn J.I, Zhong Z et al. (10) подчеркивают, что качество жизни понятие настолько индивидуальное, что порой трудно провести его оценку у больных с разными заболеваниями. Опросник качества жизни оценивает не клиническую картину заболевания, а то, как больной воспринимает болезнь. При длительном течении заболевания больные адаптируются и перестают обращать внимание на симптомы своей болезни, но это не значит регрессирования заболевания и снижения качества жизни в дальнейшем. Оценка качества жизни зависит от уровня культуры, образования пациентов, других, часто трудно сравнимых факторов (ментальность пациентов, его характера). Ощущение комфорта выше у оптимистов, независимо от стадии заболевания (даже при неизлечимом раке легкого), чем у пессимистов, страдающих ХОБЛ, которые «как бы ждут возвращения болезни».
Для оценки влияния симптомов на качество жизни больных хронической обструктивной болезни лёгких использовали результаты респираторного опросника госпиталя Святого Георгия (SGRQ), оценочный тест клинических симптомов (САТ), клинический опросник по ХОБЛ – ССQ. Для оценки качества жизни больного раком лёгкого использованы стандартные анкеты – опросники FACT - Functional Assessment of Cancer Therapy, опросник EORTC - QLQ - C30 Европейской организации исследований в лечении рака, анкетирование RSQL - Роттердамская шкала оценки качества жизни и оценка CARES-SF. Онкологические больные в целом оценивали свое качество жизни более высоко, чем больные ХОБЛ, имели лучшие показатели качества жизни по шкалам общественной жизни и окружающей среды. Различия по шкале физического здоровья (в том числе наличие/отсутствие болевого синдрома) в группах практически не отличались. В рамках шкалы физического благополучия больные ХОБЛ оказались менее энергичными по сравнению с больными раком легкого. В психологической области онкологические больные чувствовали себя менее комфортно, испытывали больше негативных эмоций, при этом в меньшей мере обращали внимание на свой внешний вид, который не казался им значимым. По-видимому, в ситуации заболевания все остальные проблемы для пациента отошли на второй план. У больных раком лёгкого не были нарушены взаимоотношения с окружающими, они даже оказались несколько лучшими, чем у неонкологических пациентов. Больные чувствовали хорошую моральную поддержку окружающих, близких и родных, чего часто не хватало их пульмонологическим согражданам. По шкале окружающей среды значимые различия констатированы у больных раком легкого по критериям свободы и защищенности, отношению к домашней обстановке, комфорту в доме. Онкологические пациенты, принявшее участие в исследовании, в большей мере были удовлетворены окружающей их обстановкой, экологией места проживания и имеющимися транспортными возможностями, что отнюдь не говорит о лучших условиях жизни или обеспеченности, а лишь констатирует факт смещения ценностных аспектов в жизни. Зафиксирован и факт значимости духовных приоритетов у онкологических больных. В случае неизлечимого заболевания пациент больше задумываться о смысле жизни, переоценивает полученный жизненный опыт, обращаться к религии. В целом, можно констатировать, что качество жизни больных ХОБЛ оказалось ниже, чем у больных раком легкого, что доказывает необходимость разработки методов оказания паллиативной помощи этой категории больным.
Плохая переносимость физической нагрузки, настоящая или ожидаемая немощность, социальная дезадаптация приводят к развитию тревоги и депрессии у пациентов ХОБЛ, легочным фиброзом провоцируют развитие тревоги и депрессии. Тревога и депрессия могут наблюдаться и у родственников больного из – за чрезмерных ожиданий: «если пациент находится в лечебном медицинском учреждении, то ему кардинально помогут», «его обязательно поставят на ноги» (11).
Другой важной проблемой является необходимость нутритивного питания этим больным. У пациентов фиброзирующим альвеолитом, терминальной стадией ХОБЛ, тяжелой бронхиальной астмой возникает дисбаланс между низким возмещением энергетических затрат и высокими энергетическими затратами из –за неправильной работы дыхательной мускулатуры. Этот дисбаланс вызывает мышечную дисфункцию, поддерживает системное воспаление, что в свою очередь ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного поддержания белка и витаминов в пищевом рационе. Поэтому участие врача – диетолога для коррекции энергетических затрат, разработки индивидуального меню с целью адекватного питания больного является крайне важной при ведении этой категории больных в центре паллиативной медицины.
При обострении тяжелых хронических респираторных заболеваний в условиях утомления дыхательной мускулатуры существенного улучшения состояния больных можно достичь, используя специализированные методы улучшения дренажной функции дыхательных путей. В пульмонологических отделениях и отделениях интенсивной терапии успешно применяется высокочастотная перкуссионная вентиляция легких у больных терминальной стадией хронической обструктивной болезни лёгких, муковисцедозом, тяжелой бронхиальной астмой.
Это метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха («перкуссии») подается пациенту с высокой регулируемой частотой (60 – 400 циклов в минуту) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур («фазитрон»). «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку, трахеостому. Другой метод – высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором. По индивидуальным показаниям, принимая во внимание стадию тяжелого лёгочного заболевания для улучшения дренажной функции бронхов возможно присоединение этих методов. Не потеряли актуальность и рутинные физиотерапевтические методики (магнитайзер, лазерная терапия), различные виды массажа, а также лечебная физкультура. Рекомендации инструктора лечебной физкультуры направлены на то, чтобы научить пациента выполнять свои повседневные нагрузки с наименьшими усилиями. Больному предлагается по возможности действовать сидя, не поднимать, а толкать вещи. Дыхательные техники позволяют улучшить механику дыхания: целью их является снижение частоты дыхания и увеличение продолжительности выдоха. Одной из разновидностей техник является счет во время дыхательного цикла до 4 на вдохе, и до 2 между дыхательными циклами. Такому паттерну дыхания сложно научиться в конце жизни и поэтому обучение данной технике следует проводить до того, как у пациента разовьются тяжелые нарушения дыхания. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать использование специальных тренажеров (Threshlod PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру. Физические тренировки способны увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен поэтапный и комплексный подход к их проведению (step by step, шаг за шагом), включающий в себя упражнения на силу и выносливость, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью гантелий, эспандеров, степ – тренажеров. То есть, наряду с медикаментозной терапией в комплекс паллиативной помощи больного с тяжелой респираторной патологией должны быть добавлены специализированные методы улучшения дренажной функции бронхов, реабилитационные программы: диетотерапия (коррекция нутритивного статуса), дозированная физическая нагрузка (лечебная физкультура), обучающие программы, психотерапия (психологическая поддержка).
Усиление респираторных симптомов (кашля, одышки), вентиляционные нарушения при прогрессировании этих заболеваний усугубляют гипоксию и гипоксемию, что заставляет задуматься о присоединении сопроводительной кислородотерапии. Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии хронической дыхательной недостаточности. Целью терапии является достижение РаО2 в пределах 55 – 65 мм рт ст и SaO2 88 – 92 %. (12). Для доставки кислорода чаще всего используются носовые канюли и маска Вентури. При назначении О2 через канюли достаточно потока кислорода 1 – 2 л/мин. Маска Вентури считается более предпочтительным способом доставки О2, так как позволяет обеспечивать довольно точные значения О2 во вдыхаемой смеси (FiO2), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного. В среднем кислородотерапия с FiO2 24 % повышает РаО2 на 10 мм рт ст, с FiO2 28 % на 20 мм рт ст. После инициации или изменения режима терапии в течение ближайших 30 - 60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО2 и РН.
Другим важным методом кислородотерапии является неинвазивная вентиляция лёгких (НВЛ). Это метод вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей. Развитие этого направления респираторной поддержки в паллиативном центре позволяет безопасно и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с дыхательной недостаточностью. Во время непрямой вентиляции лёгких взаимосвязь пациент – респиратор осуществляется с помощью носовых или лицевых масок, реже с помощью шлемов и загубников. Больной находится в сознании, не требуется применение седативных и миорелаксирующих препаратов. (13). Это важно при наблюдении пациентов в ночное время. Ещё одним из важных достоинств этого метода является возможность его быстрого прекращения, а также немедленного возобновления в случае необходимости. Показаниями к применению этого метода являются одышка в покое, частота дыхательных движений более 24 в минуту, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, выявляемый клинически абдоминальный пародокс. Другими показаниями является лабораторно определяемые гиперкапния и метаболический ацидоз (РаСО2 более 45 мм рт ст, РН менее 7,35). Неискусственная вентиляция лёгких единственный доказанный метод терапии, способный снизить летальность у больных хронической дыхательной недостаточностью. У тяжелых лёгочных больных, у которых медикаментозная терапия не приводит к улучшению состояния, а также при развитии пневмонии, декомпенсации сопутствующей кардиальной патологии, возможно усиление хронической дыхательной недостаточности. В случае неэффективности НВЛ применяются другие методы инвазивной респираторной поддержки. Искусственная вентиляции лёгких проводится при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии, низких функциональных показателях (ОФВ 1 менее 25 %), быстрому нарастанию гипоксии и гипоксемии. Показаниями для ИВЛ являются нестабильность гемодинамики (снижение систолического артериального давления ниже 70 мм рт ст и частоты сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, тахикардия выше 160 в мин), утомление дыхательной мускулатуры, тахипноэ более 35 в минуту, метаболический ацидоз (снижение РН артериальной крови менее 7,25); РаО2 менее 45 мм рт ст, несмотря на проведение кислородотерапии. При назначении инвазивной респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного. Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый день инвазивной респираторной поддержки повышает риск осложнений ИВЛ, особенно таких, как вентилятор – ассоциированная пневмония (14).
Каждый клиницист сталкивается с проблемой выбора вмешательства паллиативному пульмонологическому больному: проводить искусственную вентиляцию легких или не проводить, когда ее начать, стоит ли в данный момент осуществлять реанимационные мероприятия или нет, когда отключать от аппарата ИВЛ при длительной интубации, стоит это сейчас делать или нет. В России нет законодательных актов, касающихся эвтаназии. Эти этические, юридические, медицинские вопросы, при лечении тяжелого пульмонологического больного, а также ментальные проблемы, характерные для России, дискуссионны, обсуждаются, единого мнения на их счет в настоящее время нет.
Опасность интубации, проведения искусственной вентиляции лёгких усиливают тревогу и депрессию. Только треть больных хронической обструктивной болезнью легких получают терапию тревожно – депрессивного синдрома, частота его при других заболеваниях, в том числе интерстициальных болезнях легких точно изучена мало. Антидепрессанты существенно улучшают настроение больных, увеличивают аппетит, уменьшают ощущение одышки, благоприятно влияя на прогноз заболевания. Помощь психотерапевта жизненно необходима этим больным. В идеале психологическая лёгочная реабилитация должна быть основана на оказании пациент – ориентиванной психологической помощи, разработки индивидуальной обучающей программы, обеспечивающей длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранения здоровья. Обучение пациентов необходимо для выработки навыков самостоятельного распознавания перемен в течении заболевания и методикам их коррекции. Таким образом, в курации тяжелого лёгочного больного в паллиативном центре должны принимать участие специалист паллиативной медицины, врач пульмонолог, врач функциональной диагностики, обученная медицинская сестра, социальный работник, врач – реаниматолог, физиотерапевт, врач – диетолог, психотерапевт.
На Центр паллиативной пульмонологической помощи возлагается лечебные и организационно – методические функции медицинского обслуживания населения в каждом субъекте Российской Федерации. Центр обладает всеми необходимыми возможностями оказания амбулаторной, стационарной, выездной патронажной и консультативной помощи. Оказание амбулаторной паллиативной помощи реально в специализированном кабинете поликлиники по месту жительства пациента с участием пульмонолога и врача паллиативной помощи; на дому с привлечением этих специалистов и обученной медицинской сестры выездной патронажной службы, также других специалистов в качестве выездной консультативной службы. В стационаре помощь паллиативному больному должна быть оказана в специализированном пульмонологическом паллиативном отделении, при необходимости в реанимационном отделении или в отделении интенсивной терапии. В случаях тяжелой коморбидной патологии возможно привлечение консультантов других специальностей, также врача - физиотерапевта, врача – диетолога, психотерапевта. Этими обстоятельствами центр паллиативной помощи отличается от хосписа: прерогатива центра паллиативной медицинской помощи состоит в оказании комплекса медицинских вмешательств в полном объеме как для онкологических, так и неонкологических пациентов, в то время как в хосписе или в отделении сестринского ухода превалирует медико – социальная паллиативная помощь, которую получают преимущественно онкологические больные.
Таким образом, целью паллиативной помощи тяжелому лёгочному больному является решение медицинских, физических, психологических проблем, возникающих при развитии и прогрессировании неизлечимого заболевания. Поэтому паллиативная помощь требует координированной работы квалифицированной, хорошо оснащенной междисциплинарной и мультипрофессиональной команды.
Список литературы
1. Клинические рекомендации. Онкология/Под редакцией В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой / 2 издание, исправленное и дополненное, М: ГЭОТАР – Медиа, 2009 г, стр 41 – 83.
2. Г.А. Hовиков, С.В. Рудой, М.А. Вайсман, Б.А. Тарасов, Д.В. Подкопаев. «Стратегия Развития паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Некоторые итоги и перспективны». //Паллиативная медицина и реабилитация. № 3, 2015 г, стр .6- 7.
3. Стандарты по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких (ATS, ERS), пересмотр 2004, перевод с английского под редакцией А.Г. Чучалина, Москва, Атмосфера, 2005 г, стр 96.
4. American Thoracic society issues statement on the treatment of idiopathic pulmonapy fibrosis. March 15, 2011, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
5. Morgan G et al. Lung Transplantation. European Respiratory Society Monograph — Vol. 45, 2009.
6. Л.И. Штайко. «Паллиативная помощь при хронической обструктивной болезни лёгких».// Здоровье Украины, 2010 г, № 8, стр.26 – 27.
7. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М. Деонтологические проблемы в онкологии // Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры. – Казань. – 2002. – С.197-201
8. Currtis I.R. Palliative lung cancer and end of life care for patient with severe COPD. Eur Respire I, 2009б №3, р 796 -803.
9. Gore J.M., Brophy C.J., Greenstone M.A. How well do we care of the patients with the end stage chronic obstructive pulmonary disease. A comprasion of palliative care and quality of life in COPD and lung cancer. Thorax , 2000, #55, p. 1000 - 1006.
10. Classens M.T, Lynn J.I, Zhong Z et al. Dying with lung cancer or chronic obstructive pulmonary disease: insights from support study to under stand ptognoses and preferences for outcomes and risks of treatments. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48 (suppl) p. 146 – 153.
11. Hill H, Geid R et al. «COPD and idiopathic pulmonapy fibrosis – cause depression». //Eur. Respir J. 2008, 31: 677– 677.
12. Albert P. Caverley. PMA Drugs including oxygen in severe COPD. Eur Respir Jan. 2008, 31: 1114 -1124.
13. А. Г. Малявин, В. Ю. Батурова. «Значение ночной гипоксемии и методы ее коррекции у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких». Терапия/ Клиническая медицина сна № 2 (90) / 2014.
14. А.Г. Чучалин. З.Р. Айсанов С.Н. Авдеев. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни лёгких». //Русский медицинский журнал, №5, 2014 г, стр . 331 – 346.
