16 апреля 2016г.
Функциональные возможности сердечно-сосудистой системы во многом определяют степень операционно-анестезиологического риска [3, 7-12]. Принимая во внимание травматическую этиологию заболевания, целесообразность детализации степени выраженности нарушений функций сердца обусловлена риском гиподиагностики тупой травмы сердца [6], а также выявления группы риска развития тромботических осложнений [1-2, 4-5].
Материалы и методы. Исследование проведено в группе из 117 больных с переломом нижней челюсти. Детализация особенностей течения раннего посттравматического периода была выполнена в двух подгруппах больных: в подгруппе больных молодого возраста – 75 человек, в подгруппе среднего/старшего возраста – 45 человек.
Описательная статистика признаков была выполнена следующими методами: выборочные средние, медианы, стандартные ошибки средних, частоты; проверка однородности – гистограммы, диаграммы размахов, перекрёстные таблицы, точный односторонний критерий Манна – Уитни, взвешенная каппа-статистика с весами Флейса – Коэна; корреляционные взаимосвязи - ранговые коэффициенты Спирмена и Пирсона.
Результаты исследования. Не установлено статистически значимых различий числа патологических изменений ЭКГ в группах больных молодого и среднего/пожилого возраста.
Во всех 100% случаев (n=117 из 117) источником сердечного ритма являлся синусовый узел. Средняя длительность QRS-интервала составила 85,2+8,4 мсек. Определённая длительность интервала QTc - 392,9+7,5мсек. Элевация/депрессия сегмента ST, зафиксированная на 94,0% ЭКГ (n=110 из 117), во всех случаях сочеталась с синдромом ранней реполяризации левого желудочка. С синдромом ранней реполяризации левого желудочка было связано и наличие высокого зубца Т в грудных отведениях, которое наблюдалось в 71,8 % (n=84 из 117).
ЭКГ признаки из группы «малого риска кардиологических осложнений» были выявлены у 64,1% больных (n=75 из 117). Наиболее часто фиксировались изменения, относившиеся к категории аритмий и нарушений проводимости – 93,3% (n=70 из 75), из них: укорочение PQ – 44,3% (n=31 из 70), удлинение PQ (AV-блокада I) – 2,8% (n=2 из 70), удлинение QTс – 5,7% (n=4 из 70), WPW-синдром – 8,5% (n=6 из 70), различные варианты блокад пучка Гисса – 51,4% (n=36 из 70), суправентрикулярная экстрасистолия – 2,8% (n=2 из 70).
Нарушения ЧСС были зарегистрированы в 29,3% случаев (n=22 из 75): брадикардии – 72,7% (n=16 из 22), тахикардии – 27,3% (n=6 из 22), тахикардия во всех случаях была умеренной (ЧСС<120/мин).
В 94,0% случаях (n=110 из 117) было установлено наличие ЭКГ признаков, указывающих на ишемию миокарда. Столь высокая частота встречаемости признаков ишемии на ЭКГ во всех случаях (n=110 из 110) была обусловлена синдромом ранней реполяризации левого желудочка; в 14,5% случаев (n=16 из 110) также были определены другие признаки ишемии: патологический зубец Q и патологическое изменение зубца Т. При изучении корреляционных взаимосвязей между возрастом и ЭКГ - факторами риска кардиологических осложнений возрастные группы были однородны.
Всем пациентам с признаками вероятной ишемии миокарда было проведено дополнительное обследование: консультация кардиологом, исследование ЭКГ в динамике, лабораторные методы исследования, Эхо-КГ. В соответствии с результатами обследования была выполнена коррекция лечения и предоперационной подготовки.
В ходе статистического анализа установлено, что у больных с переломами нижней челюсти среднего/старшего возраста величина АД среднего была несколько выше (сравнение в группах: 91,2±2,34 мм рт ст и 95,9±2,14 мм рт ст), а СИ ниже (сравнение в группах: 2,9±0,08 л/мин/м2 и 2,6±0,12 л/мин/м2, р=0,05). В группе больных среднего/пожилого возраста установлено статистически значимо большее число больных с низким значением показателя СИ (Рисунок 1).
Вместе с тем, проведенный детальный анализ степени
операционно-анестезиологического риска в системах ASA, МНОАР, POSSUM, APACHE II не выявил достоверного различия
указанного показателя в группах больных
молодого и среднего/старшего возрастов, что возможно связать
с наличием снижения функциональных резервов
сердечно-сосудистой системы в обеих группах, а также полиморбидностью.
Выводы. ЭКГ признаки
из группы «малого
риска кардиологических осложнений» были выявлены у 64,1% больных; наиболее часто фиксировались
изменения, относившиеся к категории аритмий и нарушений проводимости. В группе больных среднего/пожилого возраста установлено статистически значимо большее число больных
с низким значением показателя СИ.
Список литературы
1.
Ермолаев А.А., Плавунов
Н.Ф., Спиридонова Е.А., Лагутин
М.Б., Стажадзе Л.Л., Бараташвили В.Л.. Прогнозная модель для диагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе. Вестник интенсивной терапии.
2012. № 2. С. 53-63.
2.
Ермолаев А.А., Плавунов
Н.Ф., Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л. Динамика клинических проявлений и ЭКГ-изменений тромбоэмболии легочной
артерии у больных
без артериальной гипотензии в острейшем периоде. Общая реаниматология. 2011. Т. VII. № 4. С. 28-33.
3. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология: книга 1-я/Пер.с англ.-М.-СПб.: БИНОМ-Невский Диалект, 1998.-431 с.
4.
Спиридонова Е.А., Стажадзе
Л.Л., Базарова М.Б., Денисова М.В. Прогнозирование развития тромбоэмболии легочной артерии в ургентной клинической практике. Тромбоз, гемостаз
и реология. 2013.№ 4 (56). С. 8-12.
5.
Стажадзе Л.Л., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Ермолаев А.А., Гусак А.В., Борисенко
Л.Б., Габарашвили
Д.Н. Применение клинических алгоритмов оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе. Кремлевская медицина.
Клинический вестник.
2011. № 2. С. 57-62.
6.
Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А., Лачаева М.А. Вопросы классификации, патогенеза, клиники
и диагностики ушиба сердца.
Медицина критических состояний. 2008, № 2, стр. 4-8.
7.
Barak M., Ben-Abraham R., Katz Y. ACC/AHA guidelines for preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: a critical point of view.
Clin
Cardiol. 2006 May;29(5):195-8.
8.
Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ et al., Perioperative cardiovascular mortality
in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index.,
Am. J. Med., 2005, 118: 1134-41
9.
Chassot PG, Delabays
A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients
with, or at risk of, coronary artery
disease undergoing non-cardiac surgery., Br J Anaesth., 2002 Nov., 89(5):747–59
10. Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al.
ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive
summary a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).,Circulation 2002 Mar 12; 105(10):1257–67.
11. Karnath B.M. Preoperative cardiac risk assessment. Am Fam Physician. 2002 Nov 15;66(10):1889-96.
12. Maddox T.M. Preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Mt
Sinai J Med. 2005 May;72(3):185-92.
