18 марта 2017г.
Актуальность проблемы. На сегодняшний день проблемам оценки качества медицинской помощи (КМП) различным группам пациентов и управления этим качеством уделяется все возрастающее внимание [Щепин О.П. и соавт., 2002; Хабриев Р.У. и соавт., 2005; Линденбратен А.Л., 2007; Вялков А.И. и соавт., 2007; Щепин О.П. и соавт., 2012]. Меры по созданию системы контроля качества в здравоохранении начали приниматься еще в начале-середине 1990-х годов и развивались в дальнейшем.При этом известно, что наиболее важной [Линденбратен А.Л., 1994], но при этом и сложной является объективная оценка эффективности лечения (качества результата) в амбулаторной практике, т.к. необходима разработка специальных критериев, показателей и индикаторов для оценки эффективности лечения отдельно по каждому заболеванию [Щепин О.П. и соавт., 2002; Хабриев Р.У. и соавт., 2005]. Поэтому на сегодняшний день оценка эффективности работы амбулаторной службы проводится либо по «объемным» показателям (число пролеченных и т.п.), либо по универсальным, но не всегда достаточно информативным показателям (например, число дней временной нетрудоспособности). Действующий Приказ МЗ РФ [№ 787н от 28.11.2014] определяет показатели, характеризующие общие процессуальные критерии оценки КМП (доступность, время ожидания, доброжелательность персонала и т.п.), но не затрагивает результат лечения конкретного заболевания.
В ставшей классической монографии Аведиса Донабедиана (заложившего основы современных знаний и методов в этой области) «Оценка качества медицинской помощи» [Donabedian A., 1966] были предложены три компонента оценки качества: структурный, процессуальный и результитующий (триада Донабедиана). На основании этих подходов возникли и широко применяются термины «качество структуры», «качество процесса» и «качество результата» (син.:«эффективность»). При этом оценка качества результата (эффективности лечения) является наиболее трудоемкой, т.к. требует ведения регистра всех больных, получавших лечение с данным заболеванием, а на основании данных регистра – регулярного (ежеквартально, ежегодно) и довольно сложного расчета показателей эффективности, специально разработанных для конкретного заболевания. С целью автоматизации этих процедур нами ранее была разработана компьютерная программа - автоматизированная информационная система для кабинета «Диабетическая стопа» (АИС-КДС)[Удовиченко О.В. и соавт., 2015], цель которой – анализ данных регистра больных кабинета "Диабетическая стопа" (КДС) и расчет на их основе индикаторных показателей качества результата. Однако с учетом затрат, необходимых для широкого внедрения этой системы в кабинетах "Диабетическая стопа", встает вопрос о сроках его окупаемости.
Цель работы: Разработать методику оценкиокупаемости внедрения автоматизированныхсистем для управления качеством медицинской помощи в амбулаторной практике (на примере АИС-КДС)
Методы. Анализ опубликованных литературных данных и результатов опытного применения программы АИС-КДС.
Результаты:
Оценка затрат на внедрение системы АИС-КДС
Внедрение изучаемой информационной системы не требует закупки дополнительного оборудования, поскольку она рассчитана на установку на уже имеющемся в КДС (согласно Приказу МЗРФ [№899н от 12 ноября 2012]) персональном компьютере. Поэтому расходы на ее внедрение складываются из: (1) стоимости приобретения самой программы, (2) обучения врачей КДС работе с ней и (3) дополнительных трудозатрат врача для работы с программой.
Стоимость приобретения программы определяется договором с разработчиками и составляет (вместе с установкой, отладкой программы и обучением врачей) 15.000 руб на 1 рабочее место (АРМ). Собственно трудозатраты врача при работе с программой минимальны (процедура формирования годового отчета на основании данных регистра больных занимает не более 10 минут) и значительно меньше трудозатрат, необходимых для выполнения необходимых расчетов и написания отчета об эффективности лечения (годового или квартального) вручную. Поэтому в этом аспекте следует говорить не о дополнительных трудозатратах, а об экономии рабочего времени.
Ведение регистра больных КДС, несомненно, сопряжено с дополнительными трудозатратами. Однако в наш расчет они включаться не должны, поскольку не имеют прямого отношения к внедрению программы АИС-КДС. Любая оценка эффективности лечения в КДС (автоматизированная или «ручная») проводится на основании анализа данных (о дате начала лечения, наступившем исходе лечения (заживление, ампутация, смерть и т.п.)) по всей совокупности пациентов.
Экономическая оценка положительного эффекта от внедрения программы
Необходимо понимать, что контроль качества любой деятельности не является самоцелью. За получением информации о качестве (в данном случае – медицинской помощи), должны следовать меры по его улучшению, которые определяются понятиями «обеспечение качества» и «управление качеством» («менеджмент качества») [Международный стандарт ISO 9000, 2006; Бутман, 2003]. В последнее время используется термин «система управления качеством», который означает совокупность управленческих органов и объектов управления, мероприятий, методов и средств, направленных на установление, обеспечение и поддержание высокого уровня качества услуг.
Поэтому положительный эффект от внедрения АИС следует разделить на прямой и непрямой. Прямой эффект – это экономия трудозатрат на оценку эффективности лечения (качество результата) за счет автоматизации процесса расчета. Непрямой эффект является результатом внедрения системы управления качеством в целом.
Для экономической оценки прямого эффекта необходимо [Гамидуллаев, 2000; Абрович, 2007]: (а)провести хронометраж времени оценки качества результата врачом КДС на материале регистра больных вручную и с программой; (б) трансформировать экономию рабочего времени в денежное выражение на основании стоимости1 часа труда врача.
Оценить выгоду от непрямого эффекта сложнее, поскольку проекты, выполняемые в рамках программы развития компании (организации), приносят компании прибыльлишь опосредованно [Кадушин А.И., Михайлова Н.Б., 2003]. Одной из наиболее известных методик оценки такой прибыли является метод сбалансированной оценочной ведомости (balancedscorecard). Суть его состоит в определении точных причинно-следственных связей между технологией и финансовыми показателями исходя из постулата, гласящего, что каждое действие, касающееся информационных технологий, находит отражение в определенных компанией (организацией) стратегических целях. На первом этапе определяется причинно- следственная связь между финансовыми показателями и стратегией на самом высоком уровне организации или предприятия, затем определяются и анализируются внутренние процессы, в том числе стимулирующие развитие технологии, чтобы помочь добиться этих результатов. Наиболее же достоверным свидетельством эффекта от внедрения системы управления качеством является либо проспективное исследование (способное показать, что в КДС, внедривших систему управления качеством, в среднесрочной перспективе (1-3 года) повышается эффективность лечения), либо расчет в рамках экономической модели, основанной на результатах внедрения системы управления качеством в других областях медицины.
Выводы:
1. Сложность оценки прибыльности АИС вызвана преобладанием непрямой выгоды от внедрения данного программного продукта над прямой.
2. Для оценки прямой выгоды достаточно проанализировать экономию рабочего времени путем автоматизации расчетов, а наиболее точная оценка непрямой возможна лишь при проведении проспективного исследования результатов комплексного вмешательства – внедрения системы управления качеством, частью которой является изучаемая АИС.
Список литературы
1. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Mem Fund Q, 1966. 44(3): p. Suppl: 166-206.
2. Абрович A.A., Мутиньщин A.M. Повышение производительности труда: темпы, факторы и резервы. – М.:, «Рассвет», 2007. – 108 с.
3. Гамидуллаев Б.Н. Экономия времени и показатели ее оценки в процессах управления предприятием. – Пенза, 2000.
4. Бутман Я. Международный опыт в области непрерывного повышения качества медицинской помощи (на примере Нидерландов) / Я. Бутман // Проблемы стандартизации в здравоохранении.– 2003. – № 3. – С. 18-23.
5. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Вардосанидзе С.Л., Яковлев Е.П., Вялкова Г.М., Эккерт Н.В. Управление качеством медицинской помощи. ГлавВрач, 2007, № 10, с. 18-25.
6. Кадушин А.И., Михайлова Н. Б. Методика оценки экономической эффек- тивности ИТ- проектов // ИФ-Консалт, 07.07.2003. Электронный ресурс. – http://www.pmprofy.ru/content/rus/83/833-article.asp
7. Линденбратен А.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи. Дисс. …д.м.н. Москва, 1994.
8. Линденбратен А.Л. Некоторые рассуждения о качестве медицинской помощи. Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007. № 10, с. 3-5
9. Международный стандарт ISO 9000:2005 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» М.: Стандартинформ, 2006
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 787н «Об утверждении показателей, характеризующих общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями»
11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Эндокринология"» от 12 ноября 2012 г. № 899н
12. Удовиченко О. В., Бреговский В. Б., Демина А. Г., Берсенева Е. А., Ширипцингеева Ч. Д., Нимаева Д. Э., Асцатрян Л. А., Мешков Д. О. Применение автоматизированной информационной системы для оценки результатов работы кабинета “Диабетическая стопа” в рамках системы управления качеством медицинской помощи. Эндокринная хирургия. – 2015. - Т. 9. - №3. - C.34-43
13. Хабриев Р.У., Юрьев А.С., Верткин А.Л., Никонов Е.Л. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов. Неотложная терапия, 2005. № 3-4, том 22-23. с. 18-26.
14. Щепин О.П. (ред.). Современные подходы к управлению качеством медицинской помощи на различных иерархических уровнях. М., 2012
15. Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., «Медицина». 2002.
