17 апреля 2016г.
Краниовертебральная область человека неразрывно связана со структурами черепа в целом, вписываясь в общую закономерность проистекающих здесь процессов [1, 2, 3]. Вследствие сложности своего строения эта область является местом большого количества анатомических вариаций – аномалий и дисплазий [4]. Но при этом возникает вопрос, в каком случае следует думать об аномалии развития, а где изменения могут быть обусловлены вариантами анатомической нормы, характерными для вида в целом?
Одним из основных критериев в диагностике патологических состояний является болевой синдром. Боль - это один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, чаще всего обусловленным сосудистыми нарушениями, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки [5, 6, 7].
Подавляющее большинство исследований посвящено изучению артериальной гемодинамики мозга и лишь в единичных работах изучалась роль венозной системы в формировании цереброваскулярных заболеваний. Тем не менее, исследования последних лет, направленные на изучение различных отделов венозной системы, позволили утвердить взгляд на вены как на активную часть круга кровообращения.
В структуре венозных дисциркуляций в головном мозге значительное место занимают состояния, связанные с механическими затруднениями оттока крови из полости черепа - они могут быть как интра- так и экстракраниальными. Эти изменения могут возникать и вследствие перенесенной родовой травмы, механизм которой был подробно изучен и описан А.Ю. Ратнером и его школой [3]. Кроме того, причинами нарушения интракраниального венозного оттока могут являться анатомические предпосылки, обусловленные асимметрией развития костных структур основания черепа. Подобные проблемы волновали многих исследователей, в частности многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов были посвящены развитию и росту структур основания черепа, морфологии каналов и отверстий основания черепа (Шоломянцев-Терский О.С. 1968; Шадлун Р.Д. 1969; Манукян Л.Х. 1971; Moss M.L. 1959; Stramrud L. 1959; Moore W.J. 1981; Ljng J. et al 1989; Bastianini A. et al 1985; Marinrovic S. et al 1987; Long J., Issing P. 1989). Но при этом, приводимые в этих работах данные, недостаточно полно отражали все стороны морфологии отверстий наружного основания черепа [3] и везде прослеживалась тенденция изолированного подхода.
Отдельно, в связи с близким расположением к магистральным сосудистым структурам крупных нервных стволов и их окончаний, уместно вспомнить не имеющий в настоящее время клиническое применение синдром Костена, который включал в себя боли в области височно-нижнечелюстного сочленения (ВНЧС), иррадиирущие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы; ограничение движений; нарушение слуха; гиперестезию кожи; шум при открывании рта. При наличии общих иннервационных путей, их механическое раздражение на уровне асимметрично суженных костных каналов основания черепа, может обуславливать тактильные, двигательные нарушения со стороны мышц жевательной группы и как следствие этого - кинетические изменения со стороны ВНЧС. В последствие такие изменения вполне могут быть причиной формирования артрозов ВНЧС [8].
В целом нерешенность многих вопросов, связанных с ухудшением самочувствия пациентов при отсутствии явно выраженных анатомических изменений на уровне основания черепа и краниоцервикального перехода, а также отсутствие стройной теории, объясняющей эти состояния, побуждают в более широком аспекте взглянуть на обозначенную область и прилежащие к ней костно-артикулярные структуры.
С целью уточнения рентгенологической картины интракраниального венозного оттока и состояния костно- артикуляционных структур черепа методом компьютерной томографии (КТ) было обследовано 1800 пациентов. Распределение больных по полу было примерно одинаковым, составив 973 (54,06%) лиц мужского и 827 (45,94%) женского пола. В возрастном аспекте все пациенты были распределены на 5 групп – дети в возрасте до года, до 5- ти лет, до 10-ти лет, дети и подростки в возрасте до 18-ти лет и лица старше 18-ти лет. В этих группах были определены средние показатели размеров костных каналов яремных отверстий и яремных вырезок, а также проведен раздельный анализ частоты асимметрии по данным КТ.
Таблица 1 Распределение больных по возрасту, ширине яремной вырезки на уровне борозды сигмовидного синуса, внутреннего и наружного диаметров костного канала яремной вены с 2-х сторон.
Возраст
Ширина синусов
|
До года
|
С 1 до 5 лет
|
С 6 до 10 лет
|
С 11 до 18
лет
|
Старше 18 лет
|
Яремная вырезка (для детей до года каменистая щель)
|
справа
|
2,03±0,93
|
4,24±1,18
|
5,42±1,45
|
6,26±2,62
|
7,47±2,11
|
слева
|
2,05±0,91
|
3,37±1,42
|
4,21±1,55
|
4,77±2,41
|
6,44±2,48
|
Яремный канал изнутри (для детей до года
|
справа
|
2,03±0,93
|
4,25±1,02
|
6,43±2,09
|
7,10±2,32
|
9,57±2,32
|
каменистая
щель)
|
слева
|
2,05±0,91
|
3,76±1,31
|
5,09±2,07
|
6,20±2,54
|
7,21±2,45
|
Яремный канал снаружи (для детей до года каменистая щель)
|
справа
|
2,03±0,93
|
5,29±1,11
|
6,91±2,17
|
9,09±2,50
|
9,84±2,59
|
слева
|
2,05±0,91
|
4,13±1,35
|
5,60±2,33
|
6,35±2,25
|
7,24±2,96
|
Р <0,01
Таблица 2
Распределение больных по возрасту и состоянию яремных отверстий.
Возраст
Данные КТ
|
До года
|
С 1 до 5 лет
|
С 6 до 10 лет
|
С 11 до 18
лет
|
Старше 18 лет
|
Всего
|
Расширение яремного отверстия справа
|
-
|
72
(4,0%)
|
216
(12,0%)
|
384
(21,3%)
|
264
(14,7%)
|
936
(52,0%)
|
Расширение яремного отверстия слева
|
-
|
24
(1,3%)
|
108
(6,0%)
|
144
(8,0%)
|
84
(4,7%)
|
360 (20,0%)
|
Симметричное развитие к-стой щели, яр. отверстий
|
36
(2,0%)
|
96
(5,4%)
|
60
(3,3%)
|
204
(11,3%)
|
108
(6,0%)
|
504
(28,0%)
|
Итого
|
36
(2,0%)
|
192
(10,7%)
|
384
(21,3%)
|
732
(40,6%)
|
456
(25,4%)
|
1800
(100%)
|
Применительно к возрасту было отмечено, что всего дети и подростки в возрасте до 18-ти лет составили 1344 наблюдения (74,67%). В результате асимметрия яремных отверстий с разницей показателей более 2 мм в этой группе была выявлена в 948 наблюдениях (70,54%). У остальных пациентов диаметры костных отверстий были сопоставимы с 2-х сторон или разница в асимметрии составила менее 2 мм, и поэтому они условно были определены нами как симметричные. Подобные наблюдения составили 396 пациентов (29,46%).
У пациентов с асимметричным строением яремных отверстий 64,45% случаев составили лица с разницей показателей более 4 мм (611 пациентов), при этом на стороне с большим диаметром яремного отверстия имело место уменьшение объема костной ткани в области задней стенки барабанной полости и нижних отделов суставной ямки ВНЧС. И у этих же обследуемых больных в 167 случаях (27,33%) были выявлены признаки, характеризующие асимметричное строение или положение со стороны головок нижней челюсти, что в свою очередь может быть расценено как начальные проявления артроза ВНЧС. Кроме того, 311 пациентов (32,81%) без явно выраженных костных изменений на уровне суставных головок предъявляли жалобы на неприятные ощущения, боль, щелкающие звуки в области ВНЧС при кинетических нагрузках.
У пациентов с симметричным или практически симметричным строением яремных отверстий из 396 больных только в 18 (4,54%) случаях были отмечены признаки, характеризующие начальные проявления артроза ВНЧС, при этом все эти больные были старше 10 лет. Еще 25 пациентов (6,31%) отмечали неприятные тактильные ощущения в околоушной и щечной области.
Особый интерес представляли дети в возрасте до года (36 пациентов) поскольку у них яремные отверстия как таковые не определялись, а в их проекции наблюдалась затылочно-каменистая щель, равномерно прослеживаемая с 2-х сторон. Суставные отростки у этих больных так же были сопоставимы с 2-х сторон. В сравнении следует заметить, что асимметричное строение костно-артикуляционных структур основания черепа наблюдалось только у детей старше 3-х летнего возраста, тогда как основную массу составили дети и подростки в возрасте с 10-ти до 18-ти лет.
Применительно к стороне преобладания следует добавить, что у 672 пациентов (70,89%) наблюдали асимметричное расширение яремных отверстий и яремных вырезок справа и только у 276 (29,11%) слева.
В группе больных в возрасте старше 18 лет (456 наблюдений) асимметрия яремных отверстий имела место у 348 пациентов (76,32%), из них у 247 (70,97%) разница в диаметрах составляла 4 мм и более.
Сопоставляя имеющуюся информацию о состоянии яремных отверстий и яремных вырезок в этой группе
больных с элементами строения ВНЧС было установлено (как и в случае наблюдения за детьми), что асимметричное расширение яремного отверстия во многом сочеталось с уменьшением объема костной ткани со стороны прилежащих задних отделов стенки барабанной полости и височно-нижнечелюстной ямки, а у 213 пациентов (61,21%) сопровождалось костными изменениями со стороны суставообразующих элементов нижнечелюстного комплекса. Тактильные же ощущения и щелкающие звуки при движении нижней челюсти были отмечены у 296 больны, что составило 85,06% всех наблюдений в этой группе.
Из оставшихся 108 пациентов с симметричным строением яремных отверстий признаки артроза ВНЧС были отмечены только у 18 больных (16,66%), а проявления дисфункции ВНЧС в виде кинетических и тактильных изменений у 29 пациентов, составивших 26,85% наблюдений.
Анализируя полученные результаты исследования, было отмечено, что на момент рождения, все обозначенные костные структуры черепа имеют симметричное строение, асимметрия же формируется в более поздние сроки жизни под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов. В наибольшей степени таким фактором может являться родовая травма, когда происходит компрессия костно-хрящевого матрикса на одной из сторон. В дальнейшем вследствие трофических нарушений эта область может отставать в развитии. Наличие асимметрии со стороны яремных отверстий основания черепа носит более частый характер, нежели указано в литературных источниках и вполне может являться фактором, предрасполагающим, как к дисциркуляторным нарушениям, так и к формированию артрозов со стороны ВНЧС.
Таким образом, можно предположить, что выявленные закономерности в асимметрии развития костных структур черепа носят устойчивый, распространенный характер и способствуют формированию некоторых патологических состояний, связанных как с сосудистыми нарушениями, так и формированием дегенеративно- дистрофических изменений со стороны ВНЧС.
Список литературы
1. Авдеев А.Г. Томография черепа / А.Г. Авдеев – Л.: Медицина. 1965 – 195 с.
2. Рабухина Н.А. Рентгендиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев – М.: Медицинское информационное агентство, 1999 – 452 с.
3. Палатов А.Е. Состояние кровообращения и микроциркуляции при краниовертебральной патологии у детей и подростков: Дисс. … канд. мед. наук. – М.: 1999 – 244 с.
4. Галимбиевская Т.А. Рентгенодиагностика вариантов, аномалий и пороков развития краниовертебральной области: клинико-рентгенологические и рентгено-функциональные исследования: Дисс. … канд. мед. наук.– М.: 1986 – 216 с.
5. Колосова О.А. Головные боли / О.А. Колосова, А.М. Вейн // Consilium Medicum (неврология, ревматология) – 2004, Т. 2, № 12 – С. 499 - 501
6. Улицкий Л.А. Головная боль / Л.А. Улицкий, М.Л. Чухловина – СПб.: ПИТЕР, 2000 – 256 с.
7. Кадыков А.С. Основные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли / А.С. Кадыков, С.Н. Бушенева // Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия – 2004, Т.12, № 22 – С. 1252 – 1255
8. Байков Д.Э. Комплексная лучевая диагностика артрозов височно-нижнечелюстных суставов: Учебно- методическое пособие. / Д.Э. Байков, Ф.Ф. Муфазалов, Л.П. Герасимова и др. - Уфа, издательство Башгосмедуниверсите-та, 2001 – 22 с.