Новости
09.05.2023
с Днём Победы!
07.03.2023
Поздравляем с Международным женским днем!
23.02.2023
Поздравляем с Днем защитника Отечества!
Оплата онлайн
При оплате онлайн будет
удержана комиссия 3,5-5,5%








Способ оплаты:

С банковской карты (3,5%)
Сбербанк онлайн (3,5%)
Со счета в Яндекс.Деньгах (5,5%)
Наличными через терминал (3,5%)

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КАК ВНЕПЕЧЕНОЧНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С

Авторы:
Город:
Ростов-на-Дону
ВУЗ:
Дата:
17 апреля 2016г.

Хронический гепатит С (ХГС) остается одной из наиболее актуальных проблем практической медицины [7,8], что связано с его повсеместным распространением и возможностью развития неблагоприятных исходов – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящее время считается доказанным факт внепеченочной репликации возбудителя [1], что позволяет рассматривать ХГС не только как вирусное поражение печени, но и, в ряде случаев, как системную генерализованную вирусную инфекцию. При этом, РНК вируса гепатита С (НСV) нередко обнаруживается в ткани поджелудочной железы, почек, щитовидной железы, миокарда [1]. Доказана возможность персистирования НСV в эндотелиоцитах и ретикулярных клетках, гемопоэтических и стромальных клетках костного мозга с угнетением их пролиферативной активности и формированием аплазии [2]. Однако, несмотря на наличие репликации РНК НСV, у абсолютного большинства больных ХГС поражение печени представлено гепатитом с минимальной и слабовыраженной степенью активности воспалительного процесса. Наряду с этим, внепеченочные проявления заболевания могут приобретать самостоятельное нозологическое значение и явиться причиной смерти больного еще до развития клинически значимого поражения печени [4].

К числу внепеченочных проявлений, в развитии которых роль НСV как основного этиологического фактора доказана, относятся: смешанная криоглобулемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит [4]. Предполагается связь НСV – инфекции с синдромом Шегрена и В-клеточными лимфомами. Нередко у больных ХГС развивается несвязанная с проведением противовирусного лечения тромбоцитопения [5,6]. Одной из причин ее возникновения являются аутоиммунные нарушения, в частности, избыточная продукция антител к мембранным рецепторам тромбоцитов [3]. В отношении возможности развития других внепеченочных проявлений ХГС, в том числе и миелодиспластического синдрома, убедительные доказательства не получены.

Приводим наше клиническое наблюдение.

Больная С.,45 лет в 1994 году была подвергнута хирургическому лечению по поводу травматического разрыва печени и селезенки, полученного в ДТП. Проводились массивные заместительные гемотрансфузии. В 1999 году при случайных обстоятельствах в крови впервые выявлены аntiHCV, в том числе и к NS – области вириона. При дальнейшем обследовании в крови была обнаружена РНК HCV 1в генотипа в концентрации 2.6х 105 МЕ/мл. Уровень сывороточных трансаминаз (АЛТ,АСТ) не превышал норму. Пункционная биопсия печени не проводилась. Противовирусная терапия с применением препаратов альфа–интерферона в комбинации с рибавирином не была назначена в связи с наличием предикторов ее неэффективности (низкая приверженность больной к терапии, наличие стеатоза печени, употребление алкоголя).

Повторно обратилась за медицинской помощью в 2004 году, когда появилось ощущение дискомфорта в правом подреберье, умеренные боли и отек в области левой голени. Госпитализирована в Ростовский городской гепатологический центр. При объективном исследовании обращали на себя внимание: бледность кожных покровов, увеличение задне-шейных лимфатических узлов до 1.5 см в диаметре, умеренная гепатомегалия (размеры печени по Курлову 15/3х12х10 см) и выраженный отек левой голени с сохранением обычного цвета кожи. В крови вновь была выявлена РНК HCV (генотип 1б, уровень виремии – 2.7х105 МЕ мл). Активность АЛТ, по- прежнему, оставалась в пределах нормы. В общем анализе крови зарегистрированы: гипертромбоцитоз (586х10 9/л) и анемия (эр.-3.06х10 12/л; Нв – 65 г/л), бластных клеток не найдено. Пациентке была выполнена доплерография, при которой был обнаружен тромб в левой наружной подвздошной вене. С учетом наличия гипертромбоцитоза для исключения неопластического процесса проведено дополнительное клинико - инструментальное обследование (УЗИ органов малого таза, колоноскопия, биопсия задне-шейного лимфатического узла, стернальная пункция). Злокачественных новообразований указанной локализации не выявлено, а в биоптате шейного лимфоузла обнаружены лишь немногочисленные макрофаги на фоне зрелых лимфоцитов, что соответствовало морфологической картине реактивной гиперплазии. В миелограмме – нормоклеточный костный мозг с наличием цитологических признаков дисэритропоэза и дисгранулоцитопоэза. Количество бластных клеток составило 10%. Кроме того, в аспирате костного мозга была обнаружена РНК HCV. Больная проконсультирована гематологом. Гемопоэтические нарушения были расценены, как проявления миелодиспластического синдрома: рефрактерной анемии с избытком бластов. Было начато симптоматическое лечение: инфузии отмытых эритроцитов, реаферон – ЕС 500 тыс. ЕД внутрь 1 раз в 3 дня, препараты железа, преднизолон 10 мг/сут., рекормон 5000 ЕД п/к 2 раза в неделю. Однако, в результате проводимого лечения достигнуть стойкой ремиссии не удалось.

Анализируя данный случай, необходимо отметить, что предполагаемая дата инфицирования больной HCV в результате проведения оперативного вмешательства и массивных гемотрансфузий совпала с механической травмой печени. В такой ситуации происходит активация клеточных иммунных механизмов с повышением молекулярной идентификации гепатоцеллюлярных антигенов и реализацией цитотоксических эффектов Т- лимфоцитов, а следовательно, печень уже не может быть «привилегированным» местом репликации возбудителя. В то же время, вполне логично предположить, что именно костный мозг стал тканью-мишенью действия HCV с последующим развитием миелодиспластического синдрома.

По-видимому, классическая схема лечения миелодиспластического  синдрома не может считаться оправданной, когда речь идет о вирусной природе заболевания. В связи с этим, было принято решение о проведении курса комбинированной противовирусной терапии с использованием пегилированных препаратов альфа- интерферона в режиме «стандартных» доз (пегасис 180 мкг 1 раз в неделю + рибавирин 1000 мг/сутки). Через 12 недель от начала лечения констатирован ранний вирусологический ответ (РВО), т.е. РНК HCV в крови уже не обнаруживалась. Это позволило пролонгировать курс терапии до 48 недель.

Следует отметить, что практически одновременно с достижением РВО наступила нормализация содержания в периферической крови эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов. Через 6 месяцев после окончания лечения сформировался устойчивый вирусологический ответ (УВО). При контрольном обследовании через 1 год содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов – в пределах нормы. РНК HCV в крови не была обнаружена. Выполнена непрямая эластография печени, выявившая F1 стадию фиброза печени (слабый фиброз).

Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует возможную этиологическую роль HCV в развитии миелодиспластического синдрома. Назначение противовирусной терапии обеспечило не только подавление репликации HCV, но и положительную динамику гематологических показателей (вплоть, до наступления ремиссии). Возможно, дальнейшее изучение этой проблемы позволит отнести миелодиспластический синдром к числу внепеченочных проявлений хронической HCV – инфекции.

 

Список литературы

1.     Значение выявления РНК вируса гепатита С в различных субстратах у больных хроническим гепатитом С / Н.Д. Ющук, Е.А. Климова, О.О. Знойко и др. //Клиническая медицина.-2001, №12.- С.67-71.

2.     Кузнецов Н.И. Состояние стромальных клеток костного мозга у больных вирусными гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией и их значение в развитии заболевания: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- СПб,2002.- 46с.

3.     Кузнецова Г.В. Клинико-патогенетическое значение тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону,2013.- 23с.

4.     Практическая гепатология /Под ред. Акад. РАМН Н.А.Мухина.-М.,2004.-294с.

5.     Пшеничная Н.Ю., Кузнецова Г.В. Некоторые тромбоцитарные факторы развития тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С //Медицинский вестник Юга России.-2013.-№1.-С.46-50.

6.     Пшеничная Н.Ю., Кузнецова Г.В., Колпаков Д.С. Взаимосвязь нарушений в рецепторном аппарате тромбоцитов к тромбопоэтину и развития тромбоцитопении у больных хроническим гепатитом С // Фундаментальные    исследования.-2013.-№7.-С.375-378.

7.     Brown R.S., Gaglio P.J. Scope of worldwide hepatitis C problem //Liver Transpl.-2003.-V.9(11).- P.10-13/

8.     Pyrsopoulos N., Jeffers L. Chronic hepatitis C in African Americans //Clin/ Liver Dis.-2005.- V.9(3).-P.427-438.