ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМАМИ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Качество трансфузиологического обеспечения операций с ИК определяет адекватность и своевременность коррекции периоперационной кровопотери, нарушений плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза [2, 10]. Одним из методов трансфузиологического кровосбережения является предоперационное аутодонорство, в частости заготовка собственной плазмы больного. В изученной литературе нет конкретных рекомендаций по аутодонорству в кардиохирургии, у больных с аневризмами аорты этот вопрос до настоящего времени вообще не обсуждался. В зарубежной литературе отмечается, что концептуальные вопросы планирования и применения аутологичных программ остаются дискуссионными. Американская Ассоциация банков крови возлагает решение этих проблем на конкретные лечебные учреждения [13].
В РНЦХ аутоплазмодонорство перед операциями с ИК используется более 15 лет. Была предпринята попытка адаптировать стандартную программу предоперационного аутоплазмодонорства у пациентов с патологией аорты.
Материалы и методы. В процессе разработки программы предоперационного аутоплазмодонорства в кардиохирургии наблюдали 1709 больных 15 - 83 лет: с ИБС – 1264 (74%), пороками сердца - 384 (22,4%),
дилатационной кардиомиопатией - 56 (3,3%), опухолями сердца - 5 (0,3%). Аутоплазма была заготовлена85 больным с аневризмами аорты (70 мужчин и 15 женщин) 22 – 76 лет. Аневризма восходящей и дуги аорты наблюдалась у 37 (43,5%) больных, грудная и торако-абдоминальная – у 13 (15,3%), поражение брюшной аорты
– у 35 (41,2%). Тяжесть состояния пациентов определялась основным заболеванием и его осложнениями, наличием сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологии (Табл.1).

                                                                                                                             Таблица 1
Сопутствующая патология и осложнения основного заболевания у исследуемых пациентов.

2 дозы утоплазмы заготавливали в стационарных условиях за 2-14 суток до операции. Продолжительность двойного дискретного ПАФ составила 120±8 мин. Мониторировали показатели систолического и диастолического артериального давления, частоту сердечных сокращений.
У больных с кардиальной патологией было выполнено 1990 процедур плазмафереза. Для замещения использовали 6% растворы тетра- и пентакрахмалов или гелофузин в сочетании с кристаллоидами в соотношении 2:1. У пациентов с патологией аорты выполнено 87 процедур ПАФ, каждому было заготовлено две дозы аутологичной плазмы. В качестве замещения использовали преимущественно гелофузин.
В программу трансфузиологического кровосбережения входили интра- и послеоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, которые выполнялись на аппаратах «CATS» (США) и «Dideco» (Италия), у 50% больных - интраоперационная управляемая нормоволемическая гемодилюция. Аутоплазму использовали по окончании ИК, отмытые аутоэритроциты - по мере их получения. Кроме того, использовался весь комплекс современных хирургических, анестезиологических, фармакологических методов кровосбережения согласно принятым в клинике протоколам.
Изучали количество и характер осложнений ПАФ у больных с кардиальной патологией и аневризмами аорты. Оценивали кровопотерю и расход донорских гемокомпонентов в двух группах больных с аневризмами восходящей аорты: 35 больных, оперированных в 2006-2007 гг., и 33 больных, оперированных в 2013-2014 гг.
Результаты исследования и их обсуждение. У больных с патологией аорты отмечалась тенденция к более высокому числу кардиальных осложнений и сопутствующей кардиальной патологии (таблица !). Чаще наблюдается артериальная гипертензия и сопутствующая некардиальная патология. 10 (12%) ранее уже перенесли оперативные вмешательства на аорте. У 13 (15%) наблюдалось хроническое расслоение аорты.
Отношение к выполнению аутодонорских процедур кардиохирургическим больным весьма сдержанное [1, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 14, 16]. Так, McCulloughJ. [17] отмечает, что стеноз аортального клапана, идиопатические субаортальные стенозы, сердечная недостаточность, тяжелые формы стенокардии, стеноз ствола левой коронарной артерии, предшествующие инфаркты миокарда, желудочковые аритмии, атрио-вентрикулярные блокады могут стать причиной развития осложнений при выполнении аутодонорских процедур. Наши исследования не выявили какой-либо закономерности между характером и тяжестью основной и сопутствующей патологий, анамнезом больного и частотой развития осложнений аутодонорского ПАФ [11].
Общее количество осложнений ПАФ при кардиальной патологии составило 3,1%. При аневризмах аорты осложнения ПАФ были отмечены в двух случаях (2,3%), что можно объяснить накопленным опытом и грамотным щадящим проведением процедуры. Наблюдали гиповолемию со снижением АД до 60/40 мм рт. ст. в одном случае и приступ стенокардии – во втором. Таким образом, количество осложнений аутодонорского ПАФ у пациентов с аневризмами аорты не превысило таковое у больных с прочей кардиохирургической патологией. Соответственно, противопоказания к заготовке плазмы у этих больных практически не отличаются от таковых у прочих категорий кардиохирургических пациентов [11], самыми значимыми из них являются наличие явных и скрытых источников кровотечения, а также острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. Единственным специфическим для данной патологии противопоказанием считали острое и подострое расслоение аорты.
В середине двухтысячных годов интраоперационная кровопотеря при реконструктивных операциях на восходящей аорте колебалась от 1500 до 4000 мл, составляя в среднем около 2,5 л. Аппаратная интраоперационная реинфузия позволяла вернуть в среднем 550±65 мл (n=30) отмытых аутоэритроцитов. Помимо этого переливали не менее 3-4 доз донорской эритромассы (1,08 ± 0,15), 5 и более доз (1,56 ± 0,23) донорской СЗП.
Пациентам, оперированным в том же временном интервале, которым при прочих равных условиях была выполнена предоперационная заготовка 2 доз аутоплазмы и реинфузированов среднем 560±73 мл отмытых эритроцитов (n=35), было перелито по две дозы донорской эритромассы и 1-2 дозы СЗП. У 20 больных использовали тромбоконцентрат. То есть переливание собственной плазмы и отмытых аутоэритроцитов пациента не исключало использование донорских гемокомпонентов, но позволило сократить их количество почти вдвое, что говорит об эффективности использованной методики [13].
По данным, полученным в 2013-2014 гг., при 33 операциях на восходящей, дуге и нисходящей аорте, выполненных в условиях ИК, кровопотеря составила 1367±395 мл, то есть по сравнению с более ранними наблюдениями сократилась практически вдвое. Объем отмытых аутоэритроцитов уменьшился до 341±70 мл. Переливание донорской эритровзвеси потребовалось у 23 (70%) больных, суммарно перелито 45 доз. Дополнительные трансфузии донорской плазмы выполнены 4 пациентам (12%) с интраоперационными хирургическими осложнениями, им перелито 8 доз СЗП. У 10 (30%) больных во время операции использовались только собственные гемокомпоненты. Критическим уровнем гемоглобина на момент окончания оперативного вмешательства считали 10,5-11,3 г/л; гематокрит 33-35%. Трансфузия 1 дозы тромбоконцентрата осуществлялась при повторных вмешательствах на аорте и при соединительно-тканной дисплазии и потребовалась 15 пациентам.
Выводы.
1. Процедура предоперационного аутодонорского ПАФ у больных с аневризмами аорты не более опасна, чем у других кардиохирургических пациентов.
2. Противопоказания к аутоплазмодонорству у больных с аневризмами аорты соответствуют таковым при другой кардиальной патологии, за исключением острого и подострого расслоение аорты.
3. При соблюдении современных принципов хирургического, анестезиологического, фармакологического кровосбережения проведение предоперационного аутодонорского плазмафереза и интраоперационное использования аутоплазмы целесообразно и позволяет избежать использования донорской у 88% оперированных больных.

Список литературы

1. Аутогемотрансфузии в клинической практике. Методические рекомендации Комитета здравоохранения правительства Москвы. – М., 2001. – 22 с.
2. Бокерия Л.А., Шаноян С.А., Самсонова Н.Н., Шарова Ю.А. Трансфузиология в кардиохирургии./ Трансфузиология и служба крови. Тезисы конференции. – М., 1998. С. 143.
3. Еременко А.А. Основы послеоперационной интенсивной терапии в хирургии аорты. / Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», - 2010. – С.186-226.
4. Ермолов А.С., Хватов В.Б. Бескровная хирургия в отечественной медицинской практике.// Вестник Службы крови России. – 2003.- № 3. – С. 3-9.
5. Оприщенко С.А., Захаров В.В., Русанов В.М. Международные регулирующие документы и стандарты службы крови в производстве препаратов плазмы. – М., 2008. – 464 с.
6. Петров М.М. Актуальные проблемы клинической трансфузиологии. //Новые технологии в акушерстве и гинекологии (Эфферентные и квантовые методы терапии). – М., 2002. – С. 89-99.
7. Приказ Минздрава России № 363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».- М., 2002. – 78 с.
8. Приказ Минздрава России от 02.04.2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
9. Рагимов А.А., Крапивкин И.А. Кровосберегающие технологии в сердечно-сосудистой хирургии (интраоперационная гемодилюция, интраоперационная реинфузия). - Москва, 1999 – 74 с.
10. Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Шаноян С.А. и др. Взаимосвязь и взаимообусловленность развития кардиохирургии, трансфузиологии и гемореологии. /Сердечно-сосудистые заболевания. Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.//Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2006. – Т.7, № 5. – С.228.
11. Соловьева И.Н., Байрамалибейли И.Э., Рагимов А.А. Предоперационное аутоплазмодонорство у пациентов кардиохирургического профиля. // Вестник службы крови России. – 2012. - № 1. – С. 14-17.
12. Суханов Ю.С., Аграненко В.А. Аутогемотрансфузии. - Москва, 1999.- 204 с.
13. Техническое руководство американской ассоциации банков крови. Пер. с англ. Милан, Европейская школа трансфузионной медицины, 2000. – 1056 с.
14. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation № R (95)15/ 12th edition, Council of Europe, 2006.— 268 p.
15. Hallett J.W., Popovsky M., Ilstryp D. Minimizing blood transfusions during abdominal aortic surgery recent advances in rapid autotransfusion. //J. Vasc. Surg. – 1987. – V, 5. – P. 601.
16. Kuhn D.F., Braun H., Taborski B., Hempelmann G..Novel Therapeutic Options due to Autologous Blood Components — Exemplified by Autologous Platelet Gel. //Transfusion Medicine and Hemoterapy. – 2006. – Vol. 33. P. 307–313.
17. McCullough J. Autologous Blood Donation and Transfusion. / Transfusion Medicine. – 2-nd Edition/ - USA. Philaoelphia, 2005. – P. 111-130.
18. Volker Kretschmer. Preoperative Autologous Blood Donation- a‘Confessor‘s‘Point of View// Transfusion Medicine and Hemotherapy.- 2006.- Vol. 33. P. 330–335.