04 февраля 2017г.
Асцит (ascites; греч. askites, от askos – кожаный мешок, брюхо; синоним брюшная водянка) – скопление выпотной жидкости в брюшной полости. Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат), либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины или других причинах.
Основными причинами развития асцита брюшной полости можно назвать следующие: цирроз печени – причина асцита в 60 – 65% случаев; злокачественные новообразования – причины около 30% асцитов; сердечная недостаточность вызывает развитие заболевания в 5% случаев. К другим причинам относятся: 1) Повышение давления в воротной вене печени, происходящее не из-за цирроза, а являющееся следствием блокирования кровооттока: по печеночным венам (при их тромбозе); на подпеченочном уровне (тромбоз портальной вены, ее передавливание опухолями или спайками близлежащих органов). 2) Заболевания почек: гломерулонефрит, амилоидоз. 3) Обсеменение брюшины опухолевыми клетками (карциноматоз) рака кишечника, желудка, молочной железы, гинекологических органов, а также собственные опухоли брюшины – мезотелиома, псевдомиксома. 4) Туберкулезное поражение брюшины.
5) Эндокринные нарушения (асцит может быть доминирующим, а иногда и единственным клиническим синдромом микседемы, некоторых болезней яичников и поджелудочной железы). 6) Асцит как проявление воспаления серозных оболочек при ревматизме, красной волчанке, уремии, синдроме Мейгса (часто встречается в сочетании со скоплением жидкости в одной или обеих плевральных полостях), ревматоидном артрите. 7) Болезни пищеварительной системы: болезнь Крона, панкреатит. 8) Воспаления брюшины неинфекционной этиологии: гранулематозный и эозинофильный перитониты.
Механизм скопления жидкости в каждом случае отличается. При циррозе печени имеется несколько взаимодополняющих механизмов развития асцита: 1) Снижение коллоидного давления крови: нормальных печеночных клеток становится меньше, они замещаются рубцовой тканью, синтезируется меньше белка, особенно альбумина в крови, что приводит к падению онкотического давления, жидкость начинает выходить из сосудов в ткани и полости тела. 2) Кроме того, при циррозе и заболеваниях печеночных вен в сосудах, обеспечивающих приток крови от органов к печени, повышается гидростатическое давление. Жидкость «выдавливается» из сосудов и как следствие формируется асцит. 3) Организм пытается «разгрузить» вены, усиливается лимфоотток. В результате лимфатическая система тоже перестает справляться с запредельной нагрузкой и развивается лимфатическая гипертензия. Жидкость из лимфатических сосудов выпотевает в брюшную полость. Некоторое время брюшина всасывает лишнюю жидкость, но затем и она перестает с ней справляться. 4) Потеря в брюшную полость жидкости снижает ее объем в крови. Развивается гормональный ответ на эту ситуацию, в результате которого повышается артериальное давление и снижается количество выделяемой мочи. Вода, задерживаясь в организме, плохо удерживается в сосудах, выходя в полость брюшины и асцит нарастает еще больше. При заболеваниях брюшины опухолевого или воспалительного характера асцит развивается вследствие того, что пораженная оболочка начинает вырабатывать больше жидкости, которую абсорбировать не может, поэтому блокируется и лимфоотток. При сердечной недостаточности застойного характера асцит развивается вследствие выпотевания жидкости из вен печени и брюшины, в которых при этой патологии развивается повышенное гидростатическое давление. Можно выделить две главные причины развития асцита при болезнях почек: гипопротеинемию и сердечную недостаточность. В случаях выраженного нефротического синдрома асцит может быть одним из его признаков. Асцит в терминальной стадии хронического нефрита появляется одновременно с увеличением печени, повышением венозного давления, выраженной одышкой и другими признаками сердечной недостаточности. Отличительная особенность асцита при нефротическом синдроме заключается в том, что он развивается всегда одновременно или вслед за другими клиническими и лабораторными признаками этого синдрома: анасаркой, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией, протеинурией. При асците на почве кровотечения в брюшину возникают экхимозы на боковых стенках живота или синевато-лиловая окраска вокруг пупка (симптом Каллена).
Асцит может возникать внезапно (при тромбозе портальной вены), а может развиваться постепенно, за несколько месяцев. Небольшой объем свободной жидкости еще не приводит к возникновению симптомов: они начинают появляться только после 1 л транссудата или экссудата, скапливающегося в брюшной полости. Проявляется асцит следующими симптомами: чувство распирания, боли в животе, нарастание веса, увеличение в объеме живота, появляются трудности при наклоне туловища, метеоризм, изжога, отрыжка, одышка при ходьбе, отеки ног, иногда отек мошонки.
Выделяют три стадии асцита:
1. Транзиторный асцит характеризуется скоплением жидкости объемом 400 мл, визуально жидкость не определяется, но может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
2. Умеренный асцит характеризуется мягким животом, при нем в брюшной полости скапливается около 4 л асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка. Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
3. Напряженный или резистентный асцит характеризуется большим скоплением жидкости – до 20 литров. При этом объем жидкости нарастает очень быстро, объем живота и вес пациента увеличивается. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения. Также в клинической практике принято выделять рефрактерный (не поддающийся лечению) асцит.
В диагностике асцита важны быстрые, удобные и недорогие физикальные методы исследования. К сожалению, они позволяют определить только относительно большие объемы жидкости. Золотым стандартом диагностики небольшого асцита остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить жидкость объемом до 100 мл.
Существует 4 классических метода диагностики асцита: осмотр живота, перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота, смещение притупления при перкуссии и определение симптома волны. При осмотре живота в случае накопления в полости брюшины за короткое время большого количества жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его – напряженной и блестящей. Если жидкость в полости брюшины накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяется. Скопление жидкости в полости брюшины сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания. Внешний вид живота при асците зависит от положения больного: в положении больного стоя или сидя наиболее растянутыми оказываются гипогастрий и подвздошные области живота. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертензией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречаются только при тромбозе нижней полой вены.
При наличии асцита при осмотре пациента в положении лежа живот становится распластанным, приводя к специфической конфигурации, которая называется «живот лягушки», область пупка выпячивается. Это происходит вследствие тяжести и давления внутрибрюшной жидкости на боковые отделы живота, которые «расползаются» наружу [1, 301 – 302; 363 – 368]. Однако, подобная форма живота, может встречаться при большом ожирении. В некоторых случаях диэнцефального синдрома с ожирением и отеками подкожной клетчатки живот может быть настолько увеличен, растянут, что из всех физических методов исследования только запавший пупок указывает на отсутствие асцита. Чтобы разграничить эти два состояния, необходимо исследовать притупление звука в боковых отделах. Перкуторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 – 2 л жидкости. Перкуссию живота проводят от пупка к боковым отделам и лобковому симфизу. Поскольку заполненные газом кишечные петли плавают поверх асцитической жидкости, при перкуссии вокруг пупка определяется закругленная зона тимпанического звука. Распластанный живот и притупление перкуторного звука по бокам является высокочувствительными (>72% и >80% соответственно), но низко специфическими методами диагностики асцита. За асцит принимается иногда расширение полых органов, расположенных в брюшной полости. Желудок в случае его острого расширения может занимать всю брюшную полость. Острое расширение желудка чаще всего развивается при опухоли пилорического отдела желудка, при крупозной пневмонии и других тяжелых инфекционных заболеваниях. Некоторые авторы сообщают об остром растяжении мочевого пузыря, которое может быть настолько значительным, что принимается за асцит.
Смещение зоны притупления при повороте больного на бок вызывает смещение границы тупости на 1 см и указывает на наличие жидкости (которая под влиянием силы тяжести при повороте смещается), а отсутствие смещения границы тупости указывает на то, что она обусловлена плотным органом. При асците воспалительного происхождения характерное распределение перкуторного звука, так же как и изменение его при перемене положения тела, может не наблюдаться вследствие сращения петель кишок между собой и с брюшной стенкой, укорочения брыжейки и осумкования жидкости [2, 221 – 224; 228]. Тест выявления смещения зоны притупления имеет высокую чувствительность (>83%), но низкую специфичность (в среднем 50%). Следует отметить, что отсутствие смещения тупости имеет важное значение для исключения асцита.
Самой высокой специфичностью (80 – 90%) в диагностике асцита обладает симптом волны. Он является, пожалуй, единственным специфическим физикальным методом диагностики асцита. Однако его отсутствие все же не исключает возможности асцита, поскольку чувствительность его составляет 50% [3, 446 – 451].
Кроме того, имеются два дополнительных метода диагностики асцита: аускультативная перкуссия и забытый симптом «лужи».
Метод аускультативной перкуссии для выявления асцита был предложен совсем недавно и не получил адекватной оценки. Перед исследованием пациент должен помочиться и после этого посидеть в течение трех минут. Это позволяет свободной жидкости брюшной полости опуститься в полость таза. Мембрана фонендоскопа располагается по срединной линии живота непосредственно над лобковым симфизом. Врач начинает перкуссию живота, постукивая пальцем от реберного края вниз перпендикулярно тазу. Уровень, на котором происходит смена перкуторного звука с приглушенного на громкий, обычно указывает на границу таза. У пациентов со свободной жидкостью этот уровень явно возвышается над линией таза.
Для определения симптома «лужи» пациента укладывают на живот на 5 минут, а затем он переходит в коленно-локтевое положение. Таким образом, средние отделы живота отвисают. Врач устанавливает мембрану фонендоскопа на самую нижнюю точку живота и начинает постукивать пальцем на боковой поверхности живота. Симптом считается положительным, если интенсивность и ясность звука внезапно повышаются. Это означает, что мембрана фонендоскопа подвинулась за край перитонеальной жидкости. Этот симптом в XIX – XX веках считался достаточно чувствительным. Однако в действительности, его чувствительность значительно ниже (40% – 50%), особенно при небольшом количестве жидкости. Кроме того, этот тест неудобен и затруднителен для выполнения, особенно у тяжелобольных.
Физикальные методы диагностики асцита проверены временем и до сих пор сохраняют свое важное значение. Проводя анализ достоверности физикальных методов диагностики асцита, следует отметить, что нет симптома, который был бы одновременно чувствительным и специфичным. Опытному врачу только комбинация методов дает возможность для физикальной диагностики асцита, суммарная точность которых составляет более 80% [2, 446 - 451].
Список литературы
1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней // Учебник. 5-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – 592 с.: ил.: [8] л. ил. – (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов).
2. Сальваторе Манджони «Секреты клинической диагностики» Москва. «Бином». 2004. 604 с.
3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков // Москва. «МЕД-пресс – информ». 2008. 396 с.
